2型糖尿病周圍神經病變與下肢血管病變的相關性分析

龔麗娜，李 蓬，李樂嘉，顏 明，王淑清（江蘇省南京市市級機關醫(yī)院物理診斷科 210018）

下肢動脈病變亦是糖尿?。―M）患者主要的并發(fā)癥之一，但由于DM患者周圍神經病變存在使得肢體感覺反饋減退、缺失，下肢動脈病變臨床癥狀往往較非DM患者更加不明顯，常常貽誤診斷［1－2］。本研究擬通過彩色多普勒超聲在周圍神經病變（DPN）患者下肢動脈病變中的應用，評估2型DM下肢動脈病變及DPN之間的相互關系，以期為臨床的早期診斷、治療方案及預后評估提供有利依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年12月在本院住院的2型DM患者150例，男86例，女64例，年齡38～75歲，病程1～25年。2型DM診斷依據均符合世界衛(wèi)生組織1999年標準，除外其他原因所致神經病變者，包括遺傳因素、藥物、手術、其他代謝性疾病以及因四肢骨折、創(chuàng)傷史、皮膚病、長期毒物接觸史等所致的神經病變。根據患者有無DPN分為DPN組及無DPN組，診斷標準依據臨床癥狀及神經傳導速度（NCV）的結果。DPN組82例，其中男49例，女33例，病程2～25年；無DPN組68例，男37例，女31例，病程1～11年。健康對照組共78例，選擇同期相應年齡，除DM、高血壓、冠心病、長期吸煙飲酒史、創(chuàng)傷史及有感覺神經癥狀如麻木、疼痛及蟻走感者外。各組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據患者有無下肢動脈病變分為DM合并下肢動脈病變組及無下肢動脈病變組，診斷標準依據下肢動脈超聲檢查結果。DM合并下肢動脈病變組123例，無下肢動脈病變27例。

1.2 方法

1.2.1 一般情況檢查 測量所有患者的身高、體質量、血壓、心率、腹圍、眼底情況、詢問病史、足背動脈搏動情況。

1.2.2 血液生化測定 受檢者均測定清晨空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、載脂蛋白A1。

1.2.3 神經傳導速度檢查 選用美國Medtronic肌電誘發(fā)電位儀，恒溫30℃，屏蔽操作，測定神經傳導速度。上肢測定采用順向法，用表面電極在腕部記錄，指環(huán)電極刺激中指；下肢測定時采用逆向法，用表面電極在足背部記錄，由小腿內外踝作逆向刺激而得出感覺神經傳導速度的數(shù)據（測定值根據年齡不同進行判定）。

1.2.4 彩色多普勒超聲檢查 選用Philips IUII彩色多普勒超聲檢查儀，分別測定雙側股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈的管徑、血流、管壁斑塊情況，管腔狹窄程度判斷以《超聲醫(yī)學》第4版論述為標準。應用頻譜多普勒分別測定雙側股動脈、腘動脈及足痛動脈的最大內流速度 （Vmax）、舒血期血流速度（Vr）及阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據以表示，多組間數(shù)據比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，異常率比較用χ2檢驗，變量之間的相關性用多元線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 NCV檢查 150例2型DM患者中NCV異常者82例，異常率54.7%，其中正中神經異常者34例，異常率22.7%，腓腸神經異常者62例，異常率41.3%，脛神經異常者59例，異常率39.3%。下肢感覺神經異常率明顯高于上肢感覺神經異常率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 彩色多普勒超聲檢查

2.2.1 二維超聲表現(xiàn) 健康對照組、無DPN組，DPN組IMT增厚發(fā)生率分別為39.7%、73.5%、89.0%，差異有統(tǒng)計學意（P＜0.05）。管腔內徑狹窄比超過70%的51例，管腔閉塞19例。2型DM下肢動脈斑塊分布多呈彌漫性、散在、多發(fā)性、多節(jié)段性，健康對照組多分布在大血管分叉處，呈單發(fā)或局灶性病變。2型DM病變血管以腘動脈以下的遠端動脈多見，足背動脈受累最為明顯，其次是脛動脈、腘動脈。見表2。

2.2.2 頻譜多普勒 在血流動力學方面，DM組下肢動脈的RI增高，Vmax、Vr降低，與健康對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。尤其在足背動脈，較為嚴重的患者頻譜失去正常三向波形態(tài)，表現(xiàn)為單向雙峰，舒張早期負向波消失；或呈單峰改變，舒張波消失，并且頻帶增寬，頻窗消失。而股動脈、腘動脈一般僅表現(xiàn)為RI增高，Vmax、Vr降低，頻譜形態(tài)大致正常。考慮因足背動脈較細，IMT增厚或斑塊形成，易致管腔局限性狹窄縮小，故血流動力學改變出現(xiàn)較早，較為典型，見表3。

2.3 神經傳導速度與動脈病變間的相關分析

2.3.1 DM合并下肢動脈病變組123例，DM無下肢動脈病變組27例，將兩組的神經傳導速度進行比較，結果提示DM組合并下肢動脈病變者明顯慢于DM無下肢動脈病變者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3.2 將DPN組和無DPN組的下肢動脈病變率進行比較，結果提示DPN組下肢動脈病變者73例，無DPN組下肢動脈病變者50例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.05，P＜0.05）。

2.3.3 150例2型DM患者中，同時合并下肢動脈病變與周圍神經病變者73例，無下肢動脈病變及周圍神經病變者18例，DM周圍神經病變與下肢動脈病變呈正相關（r＝0.341，P＜0.05）。

2.4 生化指標分析 兩組間生化指標比較分析發(fā)現(xiàn)下肢動脈病變組FBG、TG、TC、HbA1c、LDL－C較無動脈病變組有所增高，HDL－C降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。將DPN組與無DPN組之間的生化指標進行比較，發(fā)現(xiàn)DPN組FBG、TG、TC、HbA1c、LDL－C較無DPN組有所增高，HDL－C降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 3組間神經傳導速度異常比較（，m／s）

表1 3組間神經傳導速度異常比較（，m／s）

注：－表示無數(shù)據；健康對照組與無DPN組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），DPN組與健康對照組及無DPN組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

組別 n 0.01.29 46.87±6.98 45.62±5.37無 DPN 組 68 54.18±8.39 55.22±8.89 55.89±7.21 55.46±7.41 45.12±6.12 44.98±7.12 DPN 組 82 44.22±8.55 45.12±8.62 45.61±9.21 46.19±9.58 35.76±8.26 35.02±9.78 F－47.82 43.05 43.58 33.54 54.29 47.16 P－＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜左正中神經 右正中神經 左腓腸神經 右腓腸神經 左脛神經 右脛神經健康對照組 78 55.68±7.12 56.39±7.76 56.23±7.67 56.12±8

表2 3組間內－中膜厚度（IMT）、斑塊形成、管腔狹窄、管腔閉塞發(fā)生率比較［n（%）］

表3 3組間血流動力學參數(shù)分析（）

表3 3組間血流動力學參數(shù)分析（）

分組 D（mm） Vmax（cm／s） Vr（cm／s）7.8±0.46 98.1±24.9 44.8±5.9 0.96±0.09腘動脈 5.2±0.21 60.8±18.4 32.7±7.8 1.00±0.09足背動脈 2.2±0.17 40.5±15.6 21.9±6.5 1.00±0.14無DPN組 股動脈 7.6±0.79 85.7±19.9 35.1±9.3 0.99±0.08腘動脈 5.5±0.69 54.6±13.8 23.3±6.7 1.10±0.21足背動脈 1.7±0.31 30.9±7.9 9.8±5.5 1.19±0.28 DPN組 股動脈 7.5±0.74 76.9±11.9 28.7±7.4 1.12±0.12腘動脈 5.1±0.54 49.6±10.8 18.9±5.9 1.21±0.21足背動脈RI健康對照組 股動脈1.5±0.29 26.8±6.5 7.9±5.2 1.29±0.33

3 討 論

DM周圍神經病變常常是一個隱匿、漸進的過程，臨床癥狀出現(xiàn)緩慢，往往與病理嚴重性不一致。如果能早期發(fā)現(xiàn)DM患者DPN，及時給予合適的干預辦法可以使?jié)兊陌l(fā)生率降低60%，截肢的發(fā)生率降低85%［3－5］。DPN 的主要病理變化是無髓鞘神經纖維軸突變性，甚至消失，有髓鞘神經纖維髓鞘節(jié)段性或彌散性皺縮或脫髓鞘以及髓鞘再生引起的郎飛結節(jié)間長度改變［6］。本研究發(fā)現(xiàn)2型DM患者中，神經傳導速度異常率可達54.7%，且下肢感覺神經異常率明顯高于上肢感覺神經異常率。

關于DM血管病變的研究較多，大多證實DM患者的動脈硬化及斑塊發(fā)生率較高，本研究也證實了這一觀點。在研究中還發(fā)現(xiàn)健康對照組中斑塊多位于大動脈分叉處，位置相對集中，受損血管較為局限，一般無血流動力學的改變。而DM患者在病程早期即可出現(xiàn)下肢動脈病變，動脈硬化發(fā)生率高，發(fā)展迅速，斑塊分布散在，范圍較廣，主要累及下肢遠端動脈，尤以脛動脈、足背動脈多見［7］。血流動力學改變也較為明顯，波峰延遲，頻帶增寬，頻窗消失，嚴重者失去正常三相波形態(tài)。直接影響到微血管的灌注，導致下肢肢端缺血和DPN，而造成繼發(fā)感染和缺血性潰瘍、壞疽。提示下肢動脈病變可作為2型DM微血管并發(fā)癥的重要標記。

但是動脈病變是否加速DPN，尚待研究。本研究發(fā)現(xiàn)DPN組動脈病變的發(fā)生率89.0%，無DPN組動脈病變發(fā)生率73.5%，健康對照組動脈病變患病率39.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DPN組下肢動脈病變發(fā)生率較無DPN組及健康對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。下肢動脈病變合并神經傳導速度異常者73例，神經傳導速度異常但無下肢動脈病變組18例，即DM患者DPN合并下肢動脈病變的例數(shù)明顯多于無下肢動脈病變者，且DM患者中伴有下肢動脈病變者神經傳導速度明顯慢于無下肢動脈病變者，DM下肢動脈病變與DPN明顯正相關。血管因素對DM患者DPN具有直接的影響，不僅是斑塊形成、管腔狹窄及閉塞的發(fā)生。血流動力學的改變也導致肢端血管的低搏動和低灌注，加速了DPN的發(fā)生，因此在存在下肢動脈病變而無臨床癥狀和神經傳導速度改變的DM患者中，加強改善循環(huán)治療與控制血糖、營養(yǎng)神經同樣重要，可在一定程度上延緩DPN的發(fā)生。

鑒于DPN患者下肢動脈病變臨床檢出率低，生化指標無明顯差異，彩色多普勒超聲檢查的陽性率明顯高于臨床檢查，為早期診斷DM下肢動脈病變提供了可靠依據［8］。彩色多普勒超聲靈敏度高，檢查方便，重復性好，無創(chuàng)無痛等特點，成為更易為患者接受的檢測手段，能夠直接觀察血管內壁、斑塊性質、管腔狹窄閉塞等情況，明顯提高下肢血管病變的檢出率［9］，對早期診斷、預防和治療DM下肢血管病變具有重要的臨床指導意義。常規(guī)對DM患病初期進行下肢動脈追蹤檢查，將有助于了解患者的動脈病變及病變程度，協(xié)助臨床醫(yī)生制訂最佳治療方案，采取有效的治療手段，控制疾病的發(fā)展，防止嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，從根本上解除患者的痛苦。

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