B型腦鈉肽在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的變化規(guī)律及臨床意義＊

劉高利，馬黎明，鄒承偉，李慶臣，李 祥，程前進(jìn)（.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科／山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東濟(jì)寧 709；.山東省立醫(yī)院心臟外科，濟(jì)南 500）

B型腦鈉肽（BNP）具有利尿、利鈉和擴(kuò)張血管的作用，從而實(shí)現(xiàn)對機(jī)體血壓、血容量以及水、鈉電解質(zhì)的調(diào)控。本文對BNP在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）圍術(shù)期的變化規(guī)律及其臨床檢測意義進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2012年3月行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者90例（男56例，女34例），年齡（62.0±7.8）歲，體質(zhì)量（71.0±11.6）kg。其中合并高血壓71例，糖尿病32例，冠狀動(dòng)脈造影造影提示3支血管狹窄大于75%，所有患者不合并有中度以上肺功能障礙及重度頸動(dòng)脈狹窄，根據(jù)其手術(shù)前第3天心臟彩超檢測的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平分為兩組，A組患者45例，LVEF≥45%；B組患者45例，LVEF＜45%。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 各組均采用氣管插管復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)及藥物維持基本相同。行升主動(dòng)脈及右心房靜脈插管，建立體外循環(huán)（CPB），心肌保護(hù)行主動(dòng)脈根部順灌冷晶體停跳液，首次劑量20mL／kg，后每半小時(shí)追加10mL／kg。分別在術(shù)前，術(shù)后2、6、12、24、36h監(jiān)測血清BNP水平，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，體外循環(huán)時(shí)間，血管活性藥物用量，心房纖顫發(fā)生率，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后心臟彩色多普勒等指標(biāo)。對兩組間臨床及生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，研究BNP在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)后的變化規(guī)律，并找到其對冠心病患者術(shù)后心功能、循環(huán)指標(biāo)、預(yù)后評(píng)價(jià)的客觀依據(jù)。

BNP采用化學(xué)發(fā)光法（雙抗夾心免疫酶法）進(jìn)行檢測。將血樣加入與堿性磷酸酶相結(jié)合的鼠抗人BNP單克隆抗體和包被有微粒子磁珠的鼠抗人多克隆BNP抗體的反應(yīng)杯，人血漿中的BNP與堿性磷酸酶相結(jié)合的鼠抗人BNP單克隆抗體相結(jié)合，并被固相載體固定，結(jié)合后的復(fù)合物進(jìn)一步與包被有微粒子磁珠的鼠抗人多克隆BNP抗體結(jié)合。在反應(yīng)容器中經(jīng)過孵化、在磁場分離、清洗，除去未與固相載體相結(jié)合的物質(zhì)。然后將化學(xué)發(fā)光的酶反應(yīng)底物加入反應(yīng)容器，與堿性磷酸酶進(jìn)行反應(yīng)，產(chǎn)生光學(xué)信號(hào)，用光度計(jì)測量發(fā)光強(qiáng)度，發(fā)光的強(qiáng)度與標(biāo)本中BNP的濃度密切相關(guān)。被分析物的量由已知的多點(diǎn)校準(zhǔn)曲線決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的BNP濃度自術(shù)后6h開始上升，術(shù)后24h達(dá)到高峰后逐漸下降，至術(shù)后36h仍維持在較高水平，如圖1。在術(shù)前及術(shù)后時(shí)間二組間患者BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)前時(shí)間BNP水平與LVEF明顯負(fù)相關(guān)，說明心臟功能越差，LVEF水平越低，BNP水平越高，患者的BNP水平可反映心臟功能狀態(tài)。在術(shù)后時(shí)間A組較B組的腎上腺素用量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間、心房纖顫的發(fā)生率有明顯差異。說明BNP水平越高，患者心臟功能越差，應(yīng)用大劑量的血管活性藥物的劑量和強(qiáng)度越大，同時(shí)提示心房纖顫的高發(fā)生率，見表1、2。

表1 兩組患者臨床資料（）

表1 兩組患者臨床資料（）

注：與A組比較，▲P＜0.05。

組別 年齡（）男性（n）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（，min）體外循環(huán)時(shí)間（，min）血管活性藥物用量（，μg·kg－1·min－1）左心功能不全（n）呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間（，h）監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間（，h）心房纖顫（n）A 55.0±10.0 29 46.0±7.8 67.0±10.3 7.0±1.8 11 8.0±2.7 21.0±3.9 12 B 59.0±9.8 27 51.0±9.6 73.0±11.6 13.0±3.3▲ 29▲ 18.0±4.8▲ 49.0±4.7▲ 31▲

表2 兩組患者的BNP濃度（pg／mL，）

表2 兩組患者的BNP濃度（pg／mL，）

注：與A組比較，▲P＜0.05。

36h A 103.0±11.6 96.0±27.2 125.0±35.7 196.0±38.3 241.0±51.9 176.0±31.5組別 術(shù)前BNP濃度 術(shù)后2h 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后B 178.0±13.1▲ 217.0±36.6▲ 407.0±55.1▲ 699.0±62.8▲ 816.0±57.6▲ 768.0±61.7▲

圖1 BNP圍術(shù)期濃度變化曲線

3 討 論

目前越來越多的心內(nèi)科醫(yī)師將BNP作為對心力衰竭評(píng)估的一種重要指標(biāo)，但在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）的圍術(shù)期將BNP作為一種手術(shù)預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)尚處于研究階段。

體外循環(huán)下的CABG，可引發(fā)心室容量、室壁張力、心肌供血以及心臟收縮和舒張功能的改變，同時(shí)圍術(shù)期心臟神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，從而引發(fā)血漿BNP水平的變化。Nozohoor等［1］研究發(fā)現(xiàn)，CABG后的患者自進(jìn)入監(jiān)護(hù)室后，其血漿BNP水平即開始升高，并且與心力衰竭、血管活性藥物的用量及術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生有密切關(guān)系。血漿BNP水平能準(zhǔn)確的反映CABG患者的心功能狀態(tài)，可以作為CABG患者圍術(shù)期心臟功能監(jiān)測及術(shù)后心臟事件的預(yù)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)下CABG患者的BNP水平自手術(shù)后6h逐漸上升，至24h達(dá)到高峰后逐漸下降，具有明顯的趨勢性，至術(shù)后36h，BNP水平均較術(shù)前有明顯的增高（圖1），與國內(nèi)外的研究報(bào)道一致。筆者認(rèn)為，體外循環(huán)下CABG后血漿BNP水平的升高，與心肌的缺血再灌注損傷、炎性介質(zhì)的釋放、心臟負(fù)荷的增加導(dǎo)致的心臟功能不全有一定關(guān)系。

心臟外科手術(shù)具有術(shù)后低心排綜合征及惡性心律失常等并發(fā)癥的高發(fā)生率，如何有效的預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間以及術(shù)后死亡的發(fā)生，目前尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，心臟外科術(shù)后BNP變化與心臟手術(shù)后的左心功能恢復(fù)相關(guān)［2］。BNP可以準(zhǔn)確反映LVEF，而LVEF是預(yù)測CABG后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BNP及LVEF與心功能存在良好的相關(guān)性，而使BNP成為預(yù)測搭橋術(shù)后房顫、心力衰竭等并發(fā)癥重要的臨床指標(biāo)。研究表明，CABG后BNP水平能預(yù)測術(shù)后心房顫等并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后1年內(nèi)的死亡，術(shù)后BNP的峰值與延長的住院時(shí)間及1年的病死率密切相關(guān)［3－5］。CABG術(shù)后BNP水平隨LVEF的升高而降低，充分證實(shí)了CABG對改善心功能可能起到的積極的作用，并且BNP的檢測成為除X線胸片及超聲檢查之外的監(jiān)測CABG術(shù)后左心功能恢復(fù)的新的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后時(shí)間兩組間患者BNP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在術(shù)后時(shí)間A組較B組的腎上腺素用量、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間和心房纖顫的發(fā)生率有明顯差異。說明BNP水平越高，患者心臟功能越差，應(yīng)用大劑量的血管活性藥物的劑量和強(qiáng)度越大，呼吸機(jī)輔助的時(shí)間越長，同時(shí)提示圍術(shù)期心房纖顫的高發(fā)生率。血漿BNP水平可反映患者的心功能狀態(tài)，在CABG后的患者，在早期由于經(jīng)胸心臟彩超因氣體阻擋、引流管、導(dǎo)線、輸液管道等因素的限制，而經(jīng)食道超聲由于氣管插管、體位及手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)等因素，兩者在評(píng)估冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后的LVEF及心臟功能狀態(tài)存在較大的使用限制。特別是在危重患者，BNP具有迅速反映心功能狀態(tài)，對評(píng)估圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、了解患者的預(yù)后、指導(dǎo)治療方案的實(shí)施等均具有重要意義。目前有研究提示氨基末端前體BNP（NT－proBNP）與BNP在對心臟功能及術(shù)后房顫的評(píng)估方面均具有重要意義，而NT－proBNP具有半衰期長、穩(wěn)定性高的優(yōu)點(diǎn)，但在腎臟功能不全的患者中會(huì)影響其血漿水平，值得進(jìn)一步關(guān)注［6－7］。

研究表明，在臨床工作中，對CABG的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)BNP水平的檢測，可以即時(shí)了解患者血流動(dòng)力學(xué)及心臟功能情況，對患者的病情發(fā)展、指導(dǎo)治療方案及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

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