蘇州地區(qū)2006～2010年兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的監(jiān)測(cè)分析

陶云珍，丁云芳，王運(yùn)中，吾金彪，邵雪君（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，蘇州 215003）

金黃色葡萄球菌（SAU）是醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染的重要病原菌之一，該菌感染力強(qiáng)，可通過(guò)多種途徑侵入機(jī)體，導(dǎo)致皮膚或器官的嚴(yán)重感染，甚至敗血癥。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）由于對(duì)臨床上多種抗菌藥物耐藥，因此由它所致的感染易呈流行或暴發(fā)流行，治療困難且病死率高，成為臨床治療的一大難題。為了解兒童MRSA的感染及耐藥情況，對(duì)本院2006～2010年兒童感染的SAU進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 監(jiān)測(cè)菌株為本院2006年1月至2010年12月門(mén)診及住院患者各種臨床標(biāo)本中分離的金黃色葡萄球菌共1 325株（同一患者相同部位的分離株不重復(fù)計(jì)數(shù)）。其中864株來(lái)自肺炎患兒的呼吸道分泌物（患者入院次日利用負(fù)壓氣管抽吸）、165株來(lái)自外科門(mén)診及住院患者的皮膚軟組織感染的膿液及傷口分泌物、243株來(lái)自化膿性中耳炎患者的耳膿標(biāo)本、30株來(lái)自各病區(qū)住院患者的血液、14株來(lái)自新生兒患兒的眼分泌物，9株來(lái)自尿液、胸腔積液等其他標(biāo)本。

1.2 儀器與試劑 配制血平板和巧克力平板的哥倫比亞瓊脂為英國(guó)Oxoid產(chǎn)品，細(xì)菌鑒定相關(guān)試劑由杭州天和微生物試劑有限公司提供。實(shí)驗(yàn)所用M－H瓊脂和抗菌藥物紙片均為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品，質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853測(cè)試合格。使用法國(guó)梅里埃VITEK－32測(cè)定細(xì)菌的最小抑菌濃度（MIC），藥敏板條用金黃色葡萄球菌ATCC29213測(cè)試合格。標(biāo)準(zhǔn)菌種購(gòu)于衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 方法

1.3.1 細(xì)菌分離及鑒定 各種標(biāo)本均接種于血平板和巧克力平板進(jìn)行分離，35℃孵育16～20h后，根據(jù)菌落特征、革蘭染色、觸酶試驗(yàn)、血漿凝固酶、甘露醇發(fā)酵、DNA酶結(jié)果進(jìn)行菌株鑒定。操作及判斷標(biāo)準(zhǔn)按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［1］進(jìn)行。

1.3.2 藥敏試驗(yàn) 2006～2009年采用瓊脂紙片擴(kuò)散（K－B）法，按臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）的選藥原則，選擇所測(cè)抗菌藥物，結(jié)果按照CLSI 2005版（逐年更新）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。2010年由VITEK－32檢測(cè)細(xì)菌 MIC，同一患者相同部位的分離株，統(tǒng)計(jì)首次出現(xiàn)的藥敏結(jié)果。

1.3.3 MRSA的確認(rèn) 將待檢菌接種于添加NaCl的 M－H平板上，同時(shí)測(cè)定苯唑西林和頭孢西丁結(jié)果，二者不一致時(shí)，用頭孢西丁結(jié)果去修正苯唑西林結(jié)果。按照CLSI 2005版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3.4 D－試驗(yàn) 在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，將常規(guī)用的紅霉素紙片（每片15μg）、克林霉素紙片（每片2μg）貼在鄰近的位置，間距15mm，35℃孵育18～24h后觀察結(jié)果。如靠近紅霉素紙片側(cè)克林霉素紙片的抑菌環(huán)出現(xiàn)“截平”現(xiàn)象，視為D－試驗(yàn)陽(yáng)性，即誘導(dǎo)耐藥陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 2006年1月至2010年12月金黃色葡萄球菌檢出情況各種臨床標(biāo)本中分離的SAU共1 325株，其中133株為MRSA，MRSA的檢出率為10.0%，每年的詳細(xì)分離情況見(jiàn)表1。

表1 2006～2010年MRSA的檢出情況

2.2 臨床各科室各種標(biāo)本中MRSA的檢出情況 各種臨床標(biāo)本中檢出金黃色葡萄球菌1 325株，MRSA共133株。其中痰液標(biāo)本檢出金黃色葡萄球菌864株，MRSA 93株（10.8%），59株來(lái)自呼吸科，20株來(lái)自新生兒科，14株來(lái)自急救科。膿液標(biāo)本檢出金黃色葡萄球菌165株，MRSA 16株（9.7%），12株來(lái)自外科，其中9株來(lái)自外科病房，3株來(lái)自外科門(mén)診。耳鼻喉科的耳膿標(biāo)本檢出金黃色葡萄球菌243株，MRSA 18株（7.4%）。血液標(biāo)本檢出金黃色葡萄球菌30株，MRSA 4株（13.3%），其中2株來(lái)自外科病房，1株來(lái)自急救科，1株來(lái)自腎臟科。詳見(jiàn)表2和表3。

2.3 MRSA在各臨床科室的檢出情況 133株MRSA中61株來(lái)自呼吸科（10.5%），20株來(lái)自新生兒科（7.8%），18株來(lái)自耳鼻喉科（7.4%），14株來(lái)自外科（11.3%），16株來(lái)自急救科（17.0%），2株來(lái)自血液科（25.0%），2株來(lái)自腎臟科（為同一患者的血液和骨髓）。詳見(jiàn)表3。

2.4 2006～2010年金黃色葡萄球菌中MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）的藥敏結(jié)果 見(jiàn)表4。

2.5 D－試驗(yàn)結(jié)果 在分離到的1 325株金黃色葡萄球菌中，836株進(jìn)行了D－試驗(yàn)，D－試驗(yàn)陽(yáng)性有306株，占36.6%。95株MRSA進(jìn)行了D－試驗(yàn)，陽(yáng)性有35株，占36.8%、MSSA 741株，D－試驗(yàn)陽(yáng)性271株，占36.6%。D－試驗(yàn)結(jié)果和可能的基因型見(jiàn)表5。

表2 2006～2010年MRSA在各種臨床標(biāo)本中的檢出情況

表3 2006～2010年MRSA在各臨床科室的檢出情況

表4 2006～2010年MRSA和MSSA的藥敏試驗(yàn)結(jié)果［n（%）］

表5 D－試驗(yàn)結(jié)果和可能的基因型［n（%）］

3 討 論

3.1 表1顯示，在2006～2010年間兒童感染的SAU中 MRSA的檢出率為10.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于李美忠等［2］和魏旭和周強(qiáng)［3］報(bào)道的成人63.9%和62.6%的結(jié)果，與鄧秋連等［4］報(bào)道的兒童檢出率較接近。5年中呈現(xiàn)出逐年遞增穩(wěn)步上升的趨勢(shì)，為了扼制MRSA的快速增長(zhǎng)，在分離出 MRSA的臨床科室，應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離，防止局部蔓延。

3.2 本資料提示，血液科和急救科患兒是MRSA感染的危險(xiǎn)人群，多重耐藥的MRSA主要集中在急救科、呼吸科和新生兒科。兒科醫(yī)生應(yīng)重視這一點(diǎn)，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)隔離，嚴(yán)格消毒，并且注意臨床標(biāo)本的早期微生物培養(yǎng)，以便盡早監(jiān)測(cè)MRSA，合理使用抗菌藥物，控制MRSA的擴(kuò)散。外科病房 MRSA的檢出數(shù)已超過(guò)呼吸科，提示外科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期的合理用藥。耳鼻喉科患兒 MRSA的檢出基本上代表了社區(qū)［5］MRSA的檢出情況，提示社區(qū)MRSA的檢出已達(dá)到一定水平。

3.3 表4顯示，兒童感染SAU耐藥主要集中在青霉素類(lèi)、紅霉素、克林霉素，MRSA的耐藥也表現(xiàn)在這些抗菌藥物上，利福平的耐藥率低，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺無(wú)耐藥，喹諾酮類(lèi)、慶大霉素的耐藥率較低。CLSI提示，MSSA對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素類(lèi)、相關(guān)的頭孢菌素類(lèi)、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類(lèi)敏感，而 MRSA對(duì)所有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類(lèi)，可在體外顯示活性，但臨床上治療無(wú)效。因此，在進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，作者取消了對(duì)頭孢菌素類(lèi)、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物和碳青霉烯類(lèi)的測(cè)定。臨床上對(duì)MSSA的治療可選擇合適的頭孢菌素類(lèi)、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物，而對(duì)MRSA的治療才需考慮選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺?？梢?jiàn)，早期微生物培養(yǎng)盡早測(cè)定MRSA的重要性。

3.4 SAU對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥機(jī)制有能量依賴的主動(dòng)泵出和核糖體靶位改變。前者由msrA基因編碼，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯及鏈陽(yáng)霉素類(lèi)藥物耐藥；后者與erm基因有關(guān)，由erm基因編碼產(chǎn)生的紅霉素核糖體甲基化酶導(dǎo)致23SrRNA甲基化，降低了抗菌藥物與核糖體結(jié)合而耐藥。由erm基因介導(dǎo)的耐藥有誘導(dǎo)型和結(jié)構(gòu)型兩種。誘導(dǎo)型表現(xiàn)為對(duì)紅霉素耐藥而對(duì)克林霉素敏感，必須借助D－試驗(yàn)，D－試驗(yàn)測(cè)出陽(yáng)性后修正報(bào)告克林霉素耐藥，結(jié)構(gòu)型表現(xiàn)為對(duì)這兩種抗菌藥物都耐藥。本資料中，MRSA菌株D－試驗(yàn)陽(yáng)性（即誘導(dǎo)型耐藥）占36.8%，而結(jié)構(gòu)型耐藥占51.6%，由 msrA基因編碼的耐藥僅占2.1%，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道有明顯不同，可能是地域差異所致。表5提示MSSA主要表現(xiàn)為對(duì)紅霉素和克林霉素都敏感，其耐藥表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)型低于誘導(dǎo)型。可見(jiàn)由msrA基因編碼的紅霉素耐藥在本地區(qū)很少發(fā)生，紅霉素耐藥的MRSA對(duì)克林霉素耐藥以erm結(jié)構(gòu)型多于誘導(dǎo)型耐藥，而在MSSA中則相反。檢測(cè)D－試驗(yàn)，彌補(bǔ)了克林霉素藥敏表型之不足，可幫助臨床醫(yī)生正確使用克林霉素以避免因不恰當(dāng)使用而導(dǎo)致的治療失敗。

隨著廣譜、超廣譜抗菌藥物的不斷應(yīng)用，MRSA的檢出也將日趨嚴(yán)重，所以臨床醫(yī)生應(yīng)盡力控制MRSA醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素［6］，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，及早送檢各種標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，了解細(xì)菌的耐藥機(jī)制，正確選用抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)MRSA感染患兒的消毒隔離，這樣既可有效地治療患者，又可延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

［1］ 葉應(yīng)嫵，王毓三.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.南京：東南大學(xué)出版社，1997：67.

［2］ 李美忠，史偉峰，王玉月.2007～2009年金黃色葡萄球菌耐藥性變遷分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，17（11）：1021.

［3］ 魏旭，周強(qiáng).廣州地區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA表型及 mecA基因型的研究［J］.現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（2）：81－82.

［4］ 鄧秋連，鄧力，謝永強(qiáng)，等.兒童感染金黃色葡萄球菌耐藥性分析［J］.中國(guó)感染控制雜志，2008，7（1）：39－43.

［5］ 李春輝，吳安華.社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染研究進(jìn)展［J］.中國(guó)感染控制雜志，2008，7（6）：430－434.

［6］ 馬蘭榮，郭麗敏.MRSA醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施［J］.天津護(hù)理，2009，1（2）：103－104.