危重癥患者血壓晝夜節(jié)律的觀察

于立杰 袁蘭所 吳穎 崔朝勃

危重患者由于病情較重，多數(shù)患者存在多系統(tǒng)疾病，部分患者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、鼻飼、留置尿管等治療，管道較多，人體活動(dòng)受限，其正常生活規(guī)律受到很大影響。正常人血壓24 h存在著晝夜節(jié)律變化，呈“雙峰一谷”曲線(xiàn)，這種血壓的晝夜節(jié)律變化是人體的一種基本生命特征。危重癥患者的這種節(jié)律特征是否受影響，我們觀察了300例患者，總結(jié)其規(guī)律特點(diǎn)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治患者300例，其中男183例，女117例;年齡16～90歲，平均年齡(75±3)歲。急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分＞10分，符合ICU收治標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，神志清楚，情緒穩(wěn)定，未應(yīng)用影響血壓藥物。

1.2 血壓監(jiān)測(cè) 本組患者動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)均采用英國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的多功能心電監(jiān)護(hù)儀，袖帶縛于患者右上臂。白晝(6∶00～22∶00)每隔 30 min自動(dòng)充氣測(cè)壓，夜間(22∶00 ～6∶00)每隔60 min自動(dòng)測(cè)壓1次。24 h內(nèi)有效監(jiān)測(cè)次數(shù)均大于獲得次數(shù)的80%。監(jiān)測(cè)期間患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定。

1.3 指標(biāo)觀察 根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的原始數(shù)據(jù)，剔除異常值，根據(jù)記錄的原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)日間平均收縮壓(nSBP)、舒張壓(nDBP);夜間平均收縮壓(dSBP)、舒張壓(dDBP)。計(jì)算血壓的晝夜差值百分比。夜間血壓下降率=(日間收縮壓/舒張壓平均值-夜間收縮壓/舒張壓平均值)/日間收縮壓/舒張壓平均值×100%。根據(jù)血壓的晝夜差值百分比將血壓的晝夜節(jié)律分為四種形態(tài)：夜間較日間血壓下降10% ～20%即為杓型;夜間血壓下降不足10%即為非杓型;夜間血壓下降＞20%超杓型;夜間血壓不降反升的為反杓型。杓型血壓為正常的血壓節(jié)律，非杓型、超杓型、反杓型為異常血壓節(jié)律。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果為：正常血壓節(jié)律者45例(15%)，異常血壓節(jié)律者為 255例(85%)，其中非杓型 100例(33.33%)，反杓型為 150例(50%)，超杓型節(jié)律者 5例(1.67%)。各類(lèi)型血壓值見(jiàn)表1。

3 討論

人體血壓多表現(xiàn)為夜低晝高的節(jié)律變化，一般將夜間血壓比白晝血壓降低10% ～20%的血壓類(lèi)型稱(chēng)為“杓型”，夜間血壓下降＜10%的血壓類(lèi)型為“非杓型”，夜間血壓下降＞20%為“超杓型”，夜間血壓不降反升的為“反杓型”。許多因素可以影響人體血壓的晝夜節(jié)律特征。血壓的晝夜節(jié)律特征正常與否已成為評(píng)估降壓療效，降低心血管事件危險(xiǎn)性的一項(xiàng)重要指標(biāo)［1］。有研究表明，夜間血壓與24 h和白天血壓均值相比，更能預(yù)測(cè)心血管疾病病死率［2］。因此，應(yīng)盡量保持正常的血壓晝夜節(jié)律，減少其對(duì)靶器官的損傷。

杓型血壓為正常的血壓節(jié)律，如果正常血壓晝夜節(jié)律消失，夜間血壓持續(xù)升高，血管壁長(zhǎng)時(shí)間處于高水平?jīng)_擊狀態(tài)，易使內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)靶器官損傷［3］。研究發(fā)現(xiàn)，晝夜節(jié)律變異是心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，非杓型血壓節(jié)律的患者比杓型血壓節(jié)律的患者有更大的患心、腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［4，5］。即使血壓正常者，其晝夜節(jié)律消失也有與杓型高血壓病患者同等的心血管疾病病死率［6］。超杓型和反杓型患者中腦血管損害更常見(jiàn)，多于非杓型患者［7］。尤其是反杓型，卒中率最高，且引起出血性和致死性卒中的概率大于其他類(lèi)型。因此，血壓晝夜節(jié)律已成為判斷高血壓嚴(yán)重程度和預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)，恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律對(duì)靶器官損害的逆轉(zhuǎn)和改善預(yù)后具有重要意義。

本組研究中正常血壓節(jié)律者45例，僅占15%，異常血壓節(jié)律者為255例，明顯高于正常節(jié)律者，占85%，其中，反杓型為150例，占50%，非杓型者為100例，占33.33%，超杓型者為5例，占1.67%。反杓型血壓節(jié)律患者較正常人群明顯增多，除了受患者本身疾病影響外，可能還與重癥醫(yī)學(xué)科治療環(huán)境等因素有關(guān)，如無(wú)明顯晝夜時(shí)間的變化，及接收新患者、搶救治療時(shí)環(huán)境較嘈雜。以后臨床治療中，應(yīng)注意盡量消除各種因素對(duì)患者的影響，充分積極的治療原發(fā)病，如充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，減輕疾病、一些治療措施對(duì)患者機(jī)體造成的痛苦，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡量使患者保持樂(lè)觀、積極的心態(tài)，改善病房環(huán)境，盡量保持安靜、舒適等，盡力使患者保持正常的生理狀態(tài)。

表1 各血壓晝夜節(jié)律類(lèi)型的動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)mm Hg，±s

表1 各血壓晝夜節(jié)律類(lèi)型的動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)mm Hg，±s

注：與杓型比較，*P＜0.05;與非杓型比較，#P＜0.05;與反杓型比較，△P＜0.05

反杓型(n=150) 121.87±3.24*# 69.10±2.45*# 130.30±2.69*# 72.76±2.37*#超杓型(n=5) 118.38±1.03*#△ 82.50±1.12*#△ 89.63±1.21*#△ 68.50±0.97*#△

1 郭藝芳，姚麗霞.人體血壓晝夜節(jié)律：“杓型”和“非杓型”血壓的臨床意義.臨床薈萃，2005，26：11-13.

2 Dolan E，Stanton A，This L，etal.Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortali-ty：the Dublin outcome study.Hypertension，2005，46：156-161.

3 黃麗娟，謝良地，陳翠林，等.原發(fā)性高血壓左室肥厚患者的血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能.中華高血壓雜志，2009，17：737-742.

4 梁曉慧，徐新娟，珠勒皮亞·司馬義，等.血壓晝夜節(jié)律與腎素-血管緊張素系統(tǒng)及靶器官損害的關(guān)系.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32：118-121.

5 陳正貴，孔祥廉，繆燦銘，等.高血壓患者血壓晝夜節(jié)律消失與一氧化氮和內(nèi)皮素關(guān)系的研究.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006，8：1345-1347.

6 Ohkubo T，Hozawa A，Yamaguchi J，etal.Prognosis significance of the nocturnal decline in blood pressure in indiduals with and without hight 24 h blood pressure：the Ohasama Study.Hypertens，2002，20：2183-2218.

7 Kario K，Pickering TG，Matsuo T，etal.Stroke prognosisand abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives.Hypertension，2001，38：852-857.