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    超聲早期診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用研究

    2013-10-09 09:58:02郭艷華宓士軍宋晴
    河北醫(yī)藥 2013年1期
    關(guān)鍵詞:髕上滑膜差值

    郭艷華 宓士軍 宋晴

    類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是全身性結(jié)締組織病,累及全身關(guān)節(jié),可引起進(jìn)行性、不可逆性關(guān)節(jié)損傷,膝關(guān)節(jié)是最常被累及的大關(guān)節(jié);早期關(guān)節(jié)的病理改變以滑膜炎為主,滑膜積液、水腫和增殖及所伴隨的關(guān)節(jié)囊增厚,關(guān)節(jié)腔積液和滑膜增生是引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的主要原因[1]。并且該病是慢性、進(jìn)行性、侵蝕性疾病,如治療不適當(dāng),病情逐漸加重發(fā)展,造成關(guān)節(jié)進(jìn)行性破壞、畸形和功能喪失等。隨著新治療方法的出現(xiàn),早期治療可有效防止繼發(fā)于RA的嚴(yán)重殘疾,因此,對RA的早期診斷成為關(guān)鍵問題[2]?;さ母淖儽徽J(rèn)為是大多數(shù)RA早期出現(xiàn)的改變,早期發(fā)現(xiàn)和控制滑膜病變可以減少進(jìn)一步殘疾的發(fā)生;超聲對關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷價值已得到認(rèn)可。本研究采用超聲檢查結(jié)果、實驗室檢查結(jié)果與RA進(jìn)行相關(guān)性分析,為臨床早期診斷RA提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2011年12月住院的RA伴有膝關(guān)節(jié)損害患者60例,男16例,女44例;年齡30~62歲,平均年齡(46±9)歲;病程8~70個月,平均(26±10)個月。共有92個膝關(guān)節(jié)病變,研究時選擇最為嚴(yán)重側(cè)進(jìn)行測量,均符合1987年美國風(fēng)濕學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

    1.2 方法 RA治療方案:應(yīng)用美諾芬(非甾體類抗炎藥)、柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤(免疫抑制劑)和氫化可的松(糖皮質(zhì)激素),局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液進(jìn)行抽吸沖洗,并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和得寶松?;颊咧委熐昂椭委熀缶谐暀z查,檢查使用Philips HDI5000型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5~12 MHz。應(yīng)注意選用骨骼肌肉低速血流條件,脈沖多普勒取樣容積為1 mm增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪音信號,聲束與血流夾角小于60°患者取坐位,充分暴露下肢、屈膝,每個對象掃查雙側(cè)膝關(guān)節(jié),對每個膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、外側(cè)面及髕上囊進(jìn)行掃查,注意勿擠壓髕上囊。檢查的主要內(nèi)容,包括髕上囊積液厚度、滑膜厚度、滑膜動脈、髕上囊滑膜動脈的阻力指數(shù)(RI)、股骨內(nèi)髁軟骨厚度、股骨外髁軟骨厚度、滑膜血流分級情況、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,等級資料比較采用非參秩和Mann-Whitney U檢驗,相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 RA治療前后超聲與血清檢測指標(biāo)比較分析 治療后的髕上囊積液厚度、滑膜厚度、紅細(xì)胞沉降率、CRP均有明顯的減輕或改善,而滑膜動脈有所擴(kuò)大。

    表1 治療前后各指標(biāo)比較n=60,±s

    表1 治療前后各指標(biāo)比較n=60,±s

    滑膜動脈RI 0.58±0.15 0.96±0.25 -10.096 0.000股骨內(nèi)髁軟骨厚度(mm) 0.9±0.4 1.0±0.4 -0.808 0.420股骨外髁軟骨厚度(mm) 1.3±0.4 1.4±0.3 -1.160 0.248 ESR組(mm/h) 46±12 24±10 10.927 0.000 CRP組(μg/ml)48±13 15±10 16.162 0.000

    2.2 RA治療前后滑膜內(nèi)血流分級比較 根據(jù)超聲檢查結(jié)果將滑膜內(nèi)血流情況分為4個等級:0級,無彩色血流信號;Ⅰ級,少數(shù)點(diǎn)狀血流信號;Ⅱ級,較多的短線及點(diǎn)狀血信號;Ⅲ級,豐富的樹枝狀及其網(wǎng)絡(luò)狀血流信號。治療后滑膜內(nèi)血流分級明顯減輕(Z=-7.069,P <0.01)。

    2.3 治療前后超聲檢查結(jié)果與血清炎性指標(biāo)相關(guān)性分析 髕上囊積液厚度前后差值與ESR差值(r=0.685,P<0.01),髕上囊積液厚度前后差值與CRP差值(r=0.728,P<0.01),滑膜厚度前后差值與ESR差值(r=0.643,P<0.01),滑膜厚度前后差值與CRP差值(r=0.709,P<0.01),其他指標(biāo)之間無明顯線性相關(guān)。

    表2 RA治療前后滑膜內(nèi)血流分級比較 n=60,例

    3 討論

    當(dāng)前對RA診斷的依據(jù)多數(shù)依據(jù)美國1987年制定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,但該方法缺乏特異性的診斷方法,盡管該標(biāo)準(zhǔn)可使大部分患者確診,但不少患者處于中晚期,而且容易遺漏部分早期或者不典型的患者,不利于RA的早期診斷和及時治療。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,超聲、X線、MRI、CT等在關(guān)節(jié)疾病診斷中的日益普及,取得了較為滿意的治療效果[4,5]。超聲以無電離輻射、價格廉、易于操作等優(yōu)點(diǎn)已逐漸應(yīng)用于臨床,其在評價RA患者的病程發(fā)展方面的作用越來越受到重視,它可以顯示滑膜的增厚、滑膜表面不光滑和滑膜向腔內(nèi)絨毛狀突起,以及關(guān)節(jié)積液的液性暗區(qū)、滑膜血管異常增殖在高頻超聲中的低速血流信號,并且可判斷腱鞘的改變。有研究顯示,超聲和MRI在診斷RA上具有較高的一致性[6]。此外,在超聲的引導(dǎo)下還可以行關(guān)節(jié)腔、滑膜囊和腱鞘的穿刺,進(jìn)行關(guān)節(jié)積液的引流和藥物注射。血管內(nèi)的血流信號,可用彩色、能量和頻譜多普勒及超聲成像技術(shù)來觀察,在RA進(jìn)展期,彩色多普勒顯示其滑膜內(nèi)血流信號增多,經(jīng)治療后血流信號明顯減少[7]。

    超聲對于髕上囊積液和滑膜的觀察。髕上囊位于股四頭肌肌腱與股骨前方的脂肪墊之間,與關(guān)節(jié)腔相通。RA患者發(fā)生關(guān)節(jié)腔的比例較高,超聲結(jié)果顯示髕上囊內(nèi)液性暗區(qū)。本研究結(jié)果顯示,治療后髕上囊積液厚度明顯低于治療前。正?;し譃檫吔鐚雍椭С謱樱琑A的急性期主要表現(xiàn)為滲出和炎性細(xì)胞浸潤、滑膜下層有小血管擴(kuò)張,慢性期滑膜變得肥厚,形成很多絨毛,具有很大的破壞性,滑膜血管的血管化作用對它的侵襲性和破壞性起到?jīng)Q定性作用,與RA疾病活躍性密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,RA活躍期,滑膜明顯增厚,以低回聲為主,和積液之間有明顯的界線,滑膜厚薄不均勻,腔面毛糙不平滑,可看到絨毛狀結(jié)構(gòu)向積液的滑膜腔內(nèi)突起;治療后滑膜厚度明顯減輕,而滑膜動脈指數(shù)增大。對于血管內(nèi)的血流信號,可利用彩色、能量和頻譜多普勒以及超聲造影技術(shù)進(jìn)行觀察,在RA的活躍期,彩色多普勒顯示RA滑膜內(nèi)血流信號明顯增多,而在正?;?nèi)均未發(fā)現(xiàn)血流信號,但RA滑膜病變多數(shù)可看到血流信號,部分病歷的滑膜血流信號尤其豐富。RA病例經(jīng)治療后,滑膜內(nèi)的血流信號明顯減少;對于滑膜動脈的RI,治療后RI與治療前相比明顯增高,這可能是由于治療前滑膜動脈擴(kuò)張,而治療后動脈收縮所導(dǎo)致[8]。治療前后髕上囊積液、滑膜厚度差值與血清炎性指標(biāo)(ESR、CRP)前后差值的存在密切的線性相關(guān)。

    綜上所述,隨著高頻超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,特別是高頻二維超聲與彩色多普勒及能量多普勒超聲的有效結(jié)合。超聲能較為準(zhǔn)確地測量類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、滑膜動脈指數(shù)以及軟骨的病變情況,尤其是前兩者還與血清炎性指標(biāo)密切相關(guān),在早期診斷RA、評價其病程發(fā)展以及治療效果等方面已越來越為廣大臨床工作者所重視,其以價格廉、無輻射、易于操作等諸多優(yōu)點(diǎn),值得在臨床上推廣應(yīng)用。

    1 胡汝賢,易永忠,夏潤生,等.高頻彩色多普勒超聲對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變檢查的應(yīng)用價值.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,11:136-138.

    2 陳新娟,吳勝勇.早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)研究進(jìn)展.國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2008,31:138-141.

    3 Ammett FC,Edworthy SM,Bloch DA,el al.The A m erican R heum atism A ssociation,1987 revised criteria for the classificartion of rheum atoid arthritis.Rthritis R heum,1988,31:314.

    4 Jensen T,Hanson M,Jensen KE,et al.Comparison of dual X-ray absorptiometry(DXA),digital X-my radiogrammetry(DXR),and conventional radiographs in the evaluation of osteuporosis and bone erosions in patients with rheumatoid arthritis.Scund JRheumatol,2005,34:27-33.

    5 Wieners G,Detert J,Streitparth F,et al.HiSh-resolution MRl of the wrist and finger joints in patients with rheumatoid arthritis:comparison of 1.5 Tesla and 3.0 Tesla.Eur Radiol,2007,17:2176-2182.

    6 Magarelli N,Guglielmi G,Di Matteo L,et al.Diagnostic utility of anechocontrast agent in patients with synovitis using power Doppler ultrasound:a preliminary study with comparison to contrast-enhanced MRI.Eur Radiol,2001,11:1039-1046.

    7 Fahetti P,F(xiàn)rediani B,Acciai C,el al.Ultrasonography and magnetic resooance imaging of heel fat pad inflammatory-oedematous lesions in rheumatoid arthritis.Seand JRheumatol,2006,35:454-458.

    8 Terslev L,Torp-Pedersen S,Qvistgard E,et al.Doppler ultrasound findings in healthy wrists and finger joints.Rheum Dis,2004,63:644-648.

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