經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與黏切除術(shù)治療胃部早期病變的臨床療效觀察

陳桂權(quán)，張志堅(jiān)，程樹紅，劉宇虎，陳孟君，黃妙興

（東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

早期胃癌（Early gastric carcinoma，ECG）是局限于黏膜或黏膜下層的癌變，且不考慮是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有研究報(bào)道，日本40%～60%的胃癌是在早期階段被發(fā)現(xiàn)的[1-2]，而國(guó)內(nèi)目前早期胃癌的診斷率還不足兩成[3]。依據(jù)2010年第4版消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類方法，上皮內(nèi)瘤變通常用來描述表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)和組織結(jié)構(gòu)改變的病變，相當(dāng)于重度不典型增生和原位癌[4]。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）是治療早期胃癌的方法之一[5]。根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)制定的治療指南[6]，EMR被推薦用于治療直徑小于20 mm并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早癌；對(duì)于直徑大于20 mm并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早癌，推薦整塊切除，因?yàn)榉执吻谐木植繌?fù)發(fā)率要高于整塊切除，但因?yàn)榧夹g(shù)及病變本身的原因，EMR很難做到這點(diǎn)[7]。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）是一種不依賴套扎達(dá)到黏膜及黏膜下層剝離的新技術(shù)，有較高的整塊切除率，目前也是治療胃早期病變的方法之一[8]；關(guān)于ESD和EMR的對(duì)比研究，國(guó)外如日本等已有多中心、大樣本的回顧性研究[8-10]。然而，ESD技術(shù)在國(guó)內(nèi)引進(jìn)只是近十年的事，這方面的報(bào)道還相對(duì)缺乏，本文基于我院的相關(guān)資料，具體探討這兩種內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2009年6月在我院確診為早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并經(jīng)EMR治療的患者39例，2009年我院開始引進(jìn)并展開ESD技術(shù)，納入2009年6月至2011年1月在我院確診為早期胃癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并經(jīng)ESD治療的患者45例。其中EMR組男性20例，女性19例，年齡(34±7.9)歲，病變大小≤10 mm者22例，11～20 mm者12例，≥21 mm者5例；病變位置：胃竇24例，胃角12例，胃體3例；病理分型：高分化17例，中分化10例，低分化8例，乳頭狀腺癌等其他類型4例；深度：黏膜層22例，黏膜下層17例；伴發(fā)潰瘍：(+)11例，(-)28例。ESD組男性25例，女性20例，年齡(35±8.2)歲；病變大??；≤10 mm者26例，11～20 mm者13例，≥21mm者6例；病變位置：胃竇27例，胃角14例，胃體4例；病理分型：高分化29例，中分化12例，低分化9例，乳頭狀腺癌等其他類型5例；深度：黏膜層25例，黏膜下層20例；伴發(fā)潰瘍：(+)9例，(-)36例；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性?；颊呔炗喼橥鈺?。

1.2 ESD和EMR治療的適應(yīng)證及具體操作 本研究納入ESD和EMR治療的適應(yīng)證參照日本內(nèi)鏡胃癌協(xié)會(huì)（The Japanese Gastric Cancer Association，JGCA)的擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn) ：⑴不同分化類型的胃早期病變。⑵病變無淋巴管或靜脈侵襲。⑶無伴發(fā)潰瘍的黏膜層病變，不管其病灶體積大??；伴發(fā)潰瘍的黏膜層病變，體積≤30 mm；侵及黏膜下層的微小病灶≤30 mm。ESD和EMR具體操作參照國(guó)內(nèi)推薦的方法[12]，術(shù)后均密切觀察生命體征，禁食、補(bǔ)液、抑酸、抗感染、止血等治療，必要時(shí)停留胃管胃腸減壓。

1.3 相關(guān)的觀察指標(biāo)[13]⑴整塊切除：內(nèi)鏡視野下通過一次性電切或剝離移除整個(gè)病灶；⑵完全切除：腫瘤整塊移除，且經(jīng)病理證實(shí)在其水平及垂直邊緣無癌組織；⑶不完全切除：相對(duì)于完全切除，并且分次切除均被認(rèn)為是不完全切除；⑷術(shù)中出血：需內(nèi)鏡止血治療，如鈦夾或噴灑止血藥物；⑸術(shù)后出血：需輸血或手術(shù)干預(yù)，或術(shù)后血紅蛋白水平下降2 g/dl；（6）穿孔：通過術(shù)后內(nèi)鏡下診斷或立臥位腹平片出現(xiàn)膈下游離氣體。

1.4 隨訪及復(fù)發(fā) 所有患者治療后隨訪時(shí)間均為1年：根據(jù)不同的切除類型：完全切除的患者，術(shù)后12個(gè)月后復(fù)查一次內(nèi)鏡；不完全切除的患者，術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，如果有必要需結(jié)合EUS或CT檢查[13]；局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)[13]：治療部位出現(xiàn)任何損害均需通過病理確認(rèn)方可認(rèn)為是局部復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EMR和ESD整塊切除和完全切除的比較分析 在未伴發(fā)潰瘍的情況下，不論病灶大小，ESD組整塊切除率和完全切除率均明顯高于EMR組(P<0.01)，在伴發(fā)潰瘍的情況下，不論病灶大小，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 EMR和ESD整塊切除率比較[%(n1/n2)]

表2 EMR和ESD完全切除率比較[%(n1/n2)]

2.2 EMR和ESD手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的對(duì)比分析 不論病灶大小及是否伴發(fā)潰瘍，ESD組的平均手術(shù)時(shí)間均遠(yuǎn)長(zhǎng)于EMR組(P<0.05)，且ESD組的術(shù)中出血率明顯高于EMR組(P<0.05)，但術(shù)后出血組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；只有在伴發(fā)潰瘍的情況下，ESD組發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性才高于EMR組(P<0.05)，見表3和表4。

2.3 EMR和ESD術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率的對(duì)比分析 EMR組和ESD組術(shù)后1年隨訪資料顯示：ESD組無論是整塊切除還是分次切除，復(fù)查胃鏡均無復(fù)發(fā)，而EMR術(shù)后患者分次切除復(fù)發(fā)率明顯高于整塊切除，也明顯高于ESD組（P<0.05），其中EMR在≥21 mm病灶中整塊切除后復(fù)發(fā)率為100%，因?yàn)橹挥?例患者，所以此數(shù)據(jù)并不能反映真實(shí)情況，見表5。

表3 ESD和EMR的平均手術(shù)時(shí)間比較(x±s)

表4 ESD和EMR并發(fā)癥比較[%(n1/n2)]

表5 EMR和ESD術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率比較[%(n1/n2)]

3 討論

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，最新的全球流行病學(xué)資料顯示，胃癌每年的發(fā)病率和病死率均位居所有腫瘤的前5位[14]。所以對(duì)于胃癌的早期診斷和早期治療尤為重要，有研究報(bào)道，日本40%～60%的胃癌是在早期階段被發(fā)現(xiàn)的[1-2]。而國(guó)內(nèi)目前早期胃癌的診斷率還不足一成[3]。而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變也被認(rèn)為是發(fā)展為浸潤(rùn)癌的一個(gè)過渡階段[15]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃早期病變的手術(shù)治療正逐步被內(nèi)鏡下治療（Endoscopic resection，ER）所取代，而ER包括EMR和ESD，這兩種治療手段各有所長(zhǎng)[7-8]。EMR對(duì)于直徑小于20 mm的病灶有著良好的治療效果，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小及并發(fā)癥較少，但是對(duì)于較大病灶分次切除存在局部高復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性[7]。ESD是一種不不依賴套扎達(dá)到黏膜及黏膜下層剝離的新技術(shù)，有較高的整塊切除率[8]。我們的研究資料表明：在未伴發(fā)潰瘍的情況下，不論病灶大小，ESD整塊切除率和完全切除率均明顯高于EMR（P<0.01），且切除率在90%以上；在伴發(fā)潰瘍的情況下，不論病灶大小，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見潰瘍是影響ESD整塊切除的一個(gè)重要的影響因素。但Miyamoto等[10]研究發(fā)現(xiàn)病灶的大小及位置亦是影響整塊切除成功率的重要影響因素。

內(nèi)鏡下治療最常見的并發(fā)癥是出血和穿孔。本研究中，ESD術(shù)中出血及穿孔的發(fā)生率顯著高于EMR，Makuuchi等報(bào)道，在所有的EMR病例中，約1.6%的患者出現(xiàn)出血。在ESD病例中，文獻(xiàn)報(bào)道的出血發(fā)生率為7%～38%[15]，可見我們的報(bào)道與目前的研究是有一致性的。而且在實(shí)際工作中，即使是噴射狀出血亦可以在內(nèi)鏡下止住，沒有一個(gè)患者需要外科手術(shù)止血。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)，潰瘍是ESD治療中穿孔發(fā)生率的最重要的影響因素。不過本研究中穿孔多發(fā)生于剛開始做ESD的病例中，可能與我們?nèi)狈?jīng)驗(yàn)也有一定的關(guān)系。在治療后隨訪的1年當(dāng)中，ESD術(shù)后患者均無局部復(fù)發(fā)，而EMR術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)率明顯高于ESD組，并且EMR組分次切除局部復(fù)發(fā)率明顯高于整塊切除（P<0.05），可見ESD對(duì)胃早期病變的患者后期預(yù)后更加有益，不過本研究隨訪時(shí)間較短，并且未作相關(guān)的生存分析，后期還需更大樣本量，多中心、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來支持研究結(jié)果。

[1].Ikeda Y,Mori M,Koyanagi N,et al.Features of early gastric cancer detected by modern diagnostic technique[J].Clin Gastroenterol,1998,27:60-62.

[2]Shimizu S,Tada M,Kawai K.Early gastric cancer:its surveillance and natural course[J].Endoscopy,1995,27:27-31.

[3]孫遠(yuǎn)杰,柳 燕,鮑曉蕾,等.早期胃癌序貫篩查的流行病學(xué)結(jié)果分析[J].中國(guó)臨床研究,2007,56(4):453-457.

[4]Besman FT,Carneiro F,Hruban RH,et al.World Health Organization Classification of Tummours of the Digestive System[M].Lyon:IARC Press,2010:2.

[5]Soetikno RM,Gotoda T,Nakanishi Y,et al.Endoscopic mucosal resection[J].Gastrointest Endosc 2003,57(2):567-579.

[6]Nakajima T.Gastric cancer treatment guidelines in Japan[J].Gastric Cancer,2002,5:1-5.

[7]Nakamura N,Akamatsu T,Yokoyama T,et al.Treatment for post-EMR remnant lesions:limitation of endoscopic retreatment[J].Stomach Intestine,2002,37:1195-1200.

[8]Hirasaki S,Tanimizu M,Moriwaki T,et al.Efficacy of clinical pathway for the management of mucosal gastric carcinoma treated with endoscopic submucosal dissection using an insulation-tip diathermic knife[J].Intern Med,2004,43:1120-1125.

[9]Yahagi N,Fujishiro M,Kakushima N,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer using the tip of an electrosurgical snare(thin type)[J].Dig Endosc,2004,16:34-38.

[10]Miyamoto S,Muto M,Hamamoto Y,et al.A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastric neoplasms[J].Gastrointest Endosc,2002,55:576-581.

[11]Torii A,Sakai M,Kajiyama T,et al.Endoscopic aspiration mucosectomy as curative endoscopic surgery,analysis of 24 cases of early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,1995,42:475-479.

[12]楊建明.消化道腫瘤的內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2003,32(9):1178-1180

[13]Shiro Oka,MD,Shinji Tanaka,e al.Advantage of endoscopic submucosal dissection comparedwith EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2006,64(6):877-833.

[14]Ahmedin Jemal,Freddie Bray,Melissa M,e al.Global cancer statistics[J].CACancer J Clin,2011 61:69-90.

[15]Fujisaki J,Matsuda K,Tajiri H.Endoscopic mucosal resection for early gastric cancer:aiming at safety,speed,and reliability[J].Dig Endosc,2003,15:8-11.