覆合覆蓋的正畸治療性改變對上氣道的影響研究

鐘萍萍，林晨歡，張端強(qiáng)

正畸的治療結(jié)果體現(xiàn)在牙列的變化中主要是覆合覆蓋的改變，尤其是前牙的咬合關(guān)系的變化?，F(xiàn)有的研究多關(guān)注上下頜骨的位置改變對上氣道的影響，使用前方牽引引導(dǎo)上頜骨的生長以及使用功能性矯治器引導(dǎo)下頜向前生長后，上氣道會有顯著增寬［1－2］。下頜骨如存在后縮和向下、向后的旋轉(zhuǎn)，舌體也可能隨之向后、向下旋轉(zhuǎn)，這樣呼吸道空間就會減?。?］。大量的研究關(guān)注于手術(shù)或非手術(shù)引起的下頜骨位置變化引起的氣道改變［4－7］。本研究探討單純的正畸治療前后覆合覆蓋的變化與上氣道的關(guān)系及牙列變化對上氣道所可能產(chǎn)生的影響。

1 對象與方法

1．1 對象 收集2009年1月－2012年12月使用固定矯治器治療結(jié)束的病例的完整資料，無聯(lián)合其他的功能性矯治器進(jìn)行治療。隨機(jī)選擇治療前覆合覆蓋為Ⅱ°～Ⅲ°的患者28名，男性7名，女性21名，年齡（15．68±4．13）歲（15～28歲）。

1．2 攝片與測量 治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，由同一位放射科醫(yī)師拍攝，正中合位拍攝，唇自然閉合。測量項(xiàng)目的定點(diǎn)與測量均為1人進(jìn)行，每個(gè)項(xiàng)目重復(fù)測量3次，取其平均值。在2次測量誤差超過0．5mm或0．5°時(shí)則重新測量與定點(diǎn)，定點(diǎn)與測量均集中在一段時(shí)間進(jìn)行與完成。

1．3 頭影測量指標(biāo) 包含上氣道、懸雍垂及舌骨的測量分析

1．3．1 標(biāo)志點(diǎn) （1）ANS：前鼻棘點(diǎn)；（2）AD：PNS垂直于S與BA連線在咽后壁的交點(diǎn)；（3）BA：顱底點(diǎn)；（4）UPW點(diǎn)：PNS與BA連線與咽后壁的交點(diǎn)；（5）PT點(diǎn)：翼上頜裂點(diǎn)；（6）PNS點(diǎn)：后鼻棘點(diǎn)；（7）懸雍垂尖點(diǎn)（U）：懸雍垂最后下點(diǎn)；（8）中咽壁點(diǎn)（middle pharyngeal wall，MPW）：經(jīng)過 U 點(diǎn)向咽后壁作垂線，其垂足為MPW；（9）TPPW點(diǎn)：經(jīng)過B與Go的連線與咽后壁的交點(diǎn)；（10）TB點(diǎn)：經(jīng)過B與Go的連線與舌根部的交點(diǎn)；（11）會厭谷點(diǎn)（vallecula，V）：會厭與舌根部的交點(diǎn)；（12）下咽壁點(diǎn)（lower pharyngeal wall，LPW）：經(jīng)過V向咽后壁作垂線，其垂足為 LPW；（13）頦后點(diǎn)（retrognation，RGn）：下頜聯(lián)合外形的最后點(diǎn)；（14）Mc1點(diǎn)：確定 McNamara線（代表軟腭后緣與咽后壁的最小距離的線）的點(diǎn)；（15）Mc2點(diǎn)：確定 McNamara線（代表軟腭后緣與咽后壁的最小距離的線）的點(diǎn)；（16）舌骨點(diǎn)（hyoid point，H）：舌骨體最前上點(diǎn)；（17）第三頸椎點(diǎn)（C3）：代表第三頸椎體最前上點(diǎn)（圖1）。

圖1 X線頭影測量標(biāo)志點(diǎn)Fig 1 X cephalometric landmarks

1．3．2 上氣道測量分析項(xiàng)目 （1）骨性鼻咽：后鼻棘－顱底點(diǎn)（PNS－BA）；（2）鼻咽：后鼻棘－咽頂點(diǎn)距離（PNS－AD），后鼻棘－UPW 點(diǎn)距離；（3）腭咽：McNamara線（Mc1－Mc2點(diǎn)距離），懸雍垂尖－中咽壁距離（U－MPW）；（4）舌咽：后氣道間隙［PAS（TB－TPPW）］，會厭谷－下咽壁距離（V－LPW）（圖2）。

1．3．3 懸雍垂的測量分析項(xiàng)目 （1）懸雍垂長度：后鼻棘－懸雍垂頂點(diǎn)距離（U－PNS）；（2）懸雍垂角度：腭平面與懸雍垂長軸夾角（ANS－PNS－U）（圖2）。

圖2 氣道的測量分析Fig 2 Analysis of the measurement of airway

1．3．4 舌骨的測量分析 （1）水平位置：舌骨－眶下點(diǎn)水平距［H－Or（Or點(diǎn)與H點(diǎn)在FH平面投影點(diǎn)的距離）］，舌骨－頦后點(diǎn)距（H－RGn），舌骨－第3椎骨距離（H－C3），舌骨－面平面距（H－NPg）；（2）垂直位置：舌骨－下頜平面距離（H－MP），舌骨－后鼻棘距離（HPNS），舌骨－眼耳平面距離（H－FH），舌骨－翼上頜裂距離（H－PT）（圖3）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件分析治療前與治療后的均值方程的t檢驗(yàn)與相關(guān)性分析。P＜0．05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 男女性別的差異 男女性別的差異主要體現(xiàn)在舌骨位置上，垂直方向體現(xiàn)在H－FH及H－PT，水平方向則體現(xiàn)在H－PNS及H－C3。而在舌咽的后氣道間隙上也有性別差異（表1）。

2．2 治療前后上氣道的的形態(tài)變化差異 治療后的覆蓋明顯變小，舌骨的垂直向位置發(fā)生改變，舌骨向下移位。鼻咽的后鼻棘－咽頂點(diǎn)距離明顯變大，間隙變寬（表2）。

圖3 舌骨的測量分析Fig 3 Analysis of the hyoid bone measurement

2．3 覆合覆蓋與氣道的相關(guān)性 治療前的覆合與H－MP（P＜0．01）、AD－PNS（P＜0．05）、Mc1－Mc2（P＜0．05）、U－MPW（P＜0．05）呈負(fù)相關(guān)。治療后的各指標(biāo)間、覆合與覆蓋有相關(guān)性；覆合與覆蓋均與 H－Or有相關(guān)性（P＜0．05），覆蓋與PNS－U有相關(guān)性（P＜0．05）。

3 討 論

顱頜面結(jié)構(gòu)與上氣道間隙及舌骨位置密切相關(guān)，研究多關(guān)注在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的顱頜面結(jié)構(gòu)與上氣道的異常變化，以及Ⅱ類錯(cuò)牙合的功能矯形導(dǎo)致下頜位置改變所引起的上氣道與舌骨位置變化，也有報(bào)道關(guān)于正頜外科手術(shù)前后氣道與舌骨位置變化，而本研究關(guān)注的是通過正畸減數(shù)治療以后覆合覆蓋的變化對上氣道與舌骨位置的影響。

3．1 男女性別的差異 治療前后的舌骨－眼耳平面距離（H－FH），舌骨－翼上頜裂距離（H－PT）有性別差異。治療后的舌骨－后鼻棘距離（H－PNS），舌骨－第3椎骨距離（H－C3）及治療前的舌咽：后氣道間隙［PAS（TB－TPPW）］均有性別差異。這些指標(biāo)均與舌骨的位置有密切的關(guān)系，性別的差異體現(xiàn)在舌骨的位置，水平向與垂直向均有性別差異。

3．2 治療前后上氣道的的形態(tài)變化差異 舌骨位于第三頸椎下緣、第四頸椎上緣水平。舌骨與舌體直接相連，又通過舌骨上肌群與下頜骨發(fā)生聯(lián)系，加上舌骨運(yùn)動(dòng)靈活，在與上氣道相關(guān)的呼吸代償性活動(dòng)中發(fā)揮重要的生理作用。Akcam等對上氣道減小的病例進(jìn)行分析，認(rèn)為上氣道減小的人群中存在下頜向后的旋轉(zhuǎn)［8］。舌骨的懸掛點(diǎn)（顱底、下頜）發(fā)生變化時(shí)，舌骨將在肌肉的代償作用下發(fā)生相應(yīng)移位，以保證氣道通暢。本研究結(jié)果證明：覆蓋的減小引起的舌骨－眼耳平面距離（H－FH）增加，說明在垂直向上，舌骨的位置下降，這對開放氣道，保持氣道通暢有利。在正畸治療經(jīng)常會導(dǎo)致下頜的位置變化，尤其在垂直向上常產(chǎn)生順時(shí)針的旋轉(zhuǎn)趨勢。鼻咽部的PNS－AD距離增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與覆合、覆蓋的減小，使得下頜骨的位置得到了解放，產(chǎn)生一定的位置變化有關(guān)。這與徐科峰等研究有些不同［9－10］，可能與選擇的病例不同有關(guān)，本研究關(guān)注的是牙性的改變所引起的氣道變化，主要體現(xiàn)在覆合覆蓋的減小造成的影響，而未將頜骨等方面的因素考慮在內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，深覆合深覆蓋患者的矯治中，覆蓋的改變是顯著的，較覆合的改變更有意義。

表1 性別差異的比較Tab 1 Comparison of gender differences

表2 治療前后上氣道的的形態(tài)變化Tab 2 The morphological changes of the airway before and after the treatment

3．3 覆合覆蓋與氣道的相關(guān)性 治療前的各因素相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，治療前的覆合與H－MP，AD－PNS，Mc1－Mc2，U－MPW 有相關(guān)性，即治療前的覆合與舌骨垂直向位置，鼻咽及腭咽的位置均有負(fù)相關(guān)性。治療前的覆蓋與上氣道的形態(tài)及覆合均無相關(guān)性。治療后的覆合覆蓋的相關(guān)性發(fā)生了變化，與治療前不同。治療后的覆蓋與覆合、H－Or、PNS－U有相關(guān)性。治療后的覆合僅與覆蓋、H－Or有相關(guān)性。治療后的各因素相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：治療后的覆合覆蓋間有相關(guān)性，覆蓋的減小伴有覆合的加深。治療后的覆合還與H－Or有相關(guān)性。治療后的覆蓋又與H－Or、PNS－U有相關(guān)性，即治療后的覆蓋與舌骨的水平向位置、懸雍垂長度有負(fù)相關(guān)性。正畸治療得到覆蓋的減少，對舌骨水平位置及懸雍垂長度產(chǎn)生一定的影響。

本研究觀察的是覆合覆蓋大的患者經(jīng)過正畸治療結(jié)束后氣道的形態(tài)變化。前牙覆蓋的改善對氣道的通氣有一定的緩解作用?？赡芘c下頜的位置產(chǎn)生改變有一定關(guān)系，覆蓋大的患者，其下頜的位置傾向后退位，牙弓的調(diào)整、覆蓋的減小使下頜的位置自然進(jìn)行調(diào)整與改變。本研究僅是治療前后的短期研究，對其長期的療效變化還需進(jìn)一步的觀察與后續(xù)研究。

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