高頻超聲引導下足三里穴微創(chuàng)埋線初步研究

孫文善,曹云云,王余民,董彩虹,馬伊磊

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院,上海 200240)

微創(chuàng)埋線技術是應用生物可降解材料例如聚乳酸-羥基乙酸(PGLA)植入穴位,實現穴位長期刺激以治療疾病的一種創(chuàng)新方式[1]。微創(chuàng)埋線操作通常是憑借醫(yī)生的個人經驗和感覺將線體材料植入穴位組織,因此具有一定的盲目性,對于解剖結構復雜的穴位有可能損傷神經、血管,甚至影響生理功能。

近年來,影像醫(yī)學的發(fā)展使許多醫(yī)療操作實現了可視化。目前在超聲引導下開展的神經阻滯、粒子植入等可以準確地將藥物和粒子輸送到目的部位,在超聲圖像上可以直觀地看到淺層和深層的肌肉、神經和血管結構[2]。本研究應用超聲引導進行了足三里穴微創(chuàng)埋線可視化研究,旨在探索微創(chuàng)埋線可視化操作的可行性,觀察埋線進針的深度層次和針感的相關性,同時提高埋線進針和線體植入的安全性。

1 臨床資料

健康成年人志愿者20例,其中男11例,女9例;年齡28～55歲,平均年齡(36±9)歲。

2 方法

2.1 器械

一次性微創(chuàng)埋線針,直徑0.9 mm,江蘇鎮(zhèn)江高冠醫(yī)療器械有限公司生產。PGLA線體,規(guī)格2/0,10 mm,上海天清生物材料有限公司生產。

2.2 儀器采集條件

使用ALOKA彩色超聲SSD-a 10型超聲診斷儀,探頭頻率為13 MHz,選用小器官預設條件模式下進行。

2.3 操作方法

受試者取仰臥位,依據文獻[3]進行足三里穴位定位,隨機選擇一側足三里穴位進行 PGLA埋線,另一側作為自身對照,僅進行針刺和得氣觀察,無材料植入。

對足三里穴位進行標記,常規(guī)消毒,將探頭置于穴位表面,通過調整探頭角度和掃描深度來獲得穴位處圖像,然后將埋線針刺入穴位,調整探頭角度使埋線針顯示于探頭采集平面內。然后緩緩進針,尋找針感,當出現明顯得氣感時,壓下彈簧將線體植入穴位內,拔出針頭,用棉棒按壓穴位,敷以埋線醫(yī)用膠貼。

2.4 觀察指標

在進針過程中,動態(tài)觀察進針層次,測定埋線針到達各層次時的深度,記錄不同層次患者的感覺,并對埋線后30 min、2 h、1 d、2 d和3 d后局部感覺進行視覺模擬評分(VAS),感覺強度計分為0～10分。

3 結果

3.1 足三里穴斷面進針層次及毗鄰結構影像特征

超聲聲像圖能顯示足三里穴區(qū)各肌肉、筋膜(包括前后間隔、骨間膜)、動脈等結構及分界標志。足三里穴內部為脛骨及腓骨之間的小腿骨筋膜前室。前室內可見脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌和脛前動靜脈,深部可見小腿骨間膜,與脛骨外緣及腓骨內緣相連,骨間膜前方緊鄰有脛前動靜脈。脛骨和腓骨可見強回聲伴明顯聲影,骨間膜可見線狀強回聲。

超聲引導下微創(chuàng)埋線可以觀察到全部的進針過程,進針層次依次為皮膚、皮下組織、脛骨前肌、小腿骨間膜、脛骨后肌。埋線垂直進針穿過深筋膜后,主要在脛骨前肌內穿行,在橫斷面圖像,針體腓骨側可見位于脛骨前肌、趾長伸肌、小腿骨間膜之間的脛前動靜脈(圖1)。矢狀面圖像可見縱行的肌纖維,埋線針穿過脛骨前肌、小腿骨間膜和脛骨后肌(圖2)。

3.2 B超下足三里穴進針層次、深度與針感的關系

20例受試者足三里處皮膚厚度平均為(0.14±0.04)cm,針體刺入皮膚時所有受試者均感到刺痛感,針體深度到達皮下組織時均無明顯感覺。當緩慢進針,針尖部到達脛骨前肌筋膜時,受試者開始感覺到輕度酸脹感,此時針尖處平均深度為(0.30±0.12)cm,埋線針在脛骨前肌進一步深入時,受試者酸脹感逐漸增強。當針尖部接近骨間膜時,受試者感覺最為強烈,此時針尖所處深度平均為(2.63±0.34)cm。針體穿過骨間膜達脛骨后肌,受試者酸脹感逐漸減弱,針尖到達脛骨后肌的平均深度為(2.97±0.32)cm。

圖1 足三里穴區(qū)結構超聲影像圖(橫斷面)

圖2 足三里穴區(qū)埋線進針超聲聲像圖(矢狀面)

3.3 足三里穴埋線后針感VAS評分

在超聲引導下,將埋線針刺入足三里穴骨間膜附近進行埋線后,對埋線即刻,埋線后30 min、2 h、24 h和48 h后局部感覺進行VAS評分,埋線側針感VAS評分在埋線即刻,埋線后30 min與對照側針感強度無明顯差異(P＞0.05),針刺后24 h和48 h埋線側針感VAS評分與對照側有顯著差異(P＜0.05),表明埋線側有更長的局部針感持續(xù)時間,而對照側在1 d后局部針感不明顯。詳見表1。

表1 足三里穴埋線后針感VAS評分 (x±s,分)

4 討論

傳統(tǒng)足三里穴埋線時主要憑借臨床經驗和感覺進行,不能直觀地觀察到進針過程中針體的位置以及毗鄰結構。我們的研究表明,應用高頻超聲可以清晰觀察到微創(chuàng)埋線進針經過各解剖層次的過程,進針時可以根據深部動靜脈圖像及時調整進針方向,既避免了刺中深部的脛前動、靜脈,也避免了將材料注入血管的危險。

足三里穴臨床常見的針感有酸、麻、脹等各種感覺,但是形成這些感覺的解剖層次并不清楚。超聲下可以觀察到在足三里不同深度的解剖層次,針刺感覺有一定的差異。埋線針在皮膚表現為刺痛感,皮下組織無明顯感覺,到達脛骨前肌筋膜時患者普遍開始感覺到有酸脹感,進入脛骨前肌酸脹感開始增強,在近骨間膜處最強,當穿過骨間膜到達脛骨后肌時酸脹感大多減弱或消失。樓新法等[4]應用成人下肢標本研究發(fā)現足三里穴區(qū)脛骨前肌與骨間膜之間有一富含神經小分支和小血管的疏松結締組織,當針刺或牽引該處含有神經血管的結締組織膜時可以產生得氣感。鄭敏麟等[5]在研究穴位注射深度與療效的關系時也發(fā)現注射深度為(3.0±0.5)cm時療效更好,與我們超聲觀察到明顯得氣的深度基本上一致。

微創(chuàng)埋線治療優(yōu)勢在于獲得長效針感或針刺治療效應。研究表明,埋線側足三里穴針感在針刺后30 min和2 h仍然十分明顯,此針感在第3天仍持續(xù)存在,此后逐漸消失,可能與材料在體內的逐漸降解有關。PGLA材料是聚乳酸-羥基乙酸的共聚物,隨著時間的延長,在體內逐漸水解為高分子片段,最終產物為二氧化碳和水,對穴位局部的刺激也逐漸減弱,因此針感逐漸消失。而無材料埋植的對照側足三里穴針感僅存在于針刺時到針刺后30 min,2 h后局部針感基本消失,表明埋線的長期治療作用與較長時間持續(xù)的針感可能有一定的相關性。

我們初步的研究結果表明,超聲引導下進行微創(chuàng)埋線可以實現埋線治療的客觀化,提高埋線進針的安全性,同時也可以明確不同解剖層次和針感的對應關系,確定獲得得氣感的進針層次,進行埋線治療,應用PGLA材料微創(chuàng)埋線可以獲得長效針感。針感畢竟只是患者在治療中的一種主觀感覺,將來有必要在超聲引導下進一步研究埋線層次、針感和療效之間的關系。

[1] 孫文善,郯志清.新型生物醫(yī)學材料及其在微創(chuàng)埋線中的應用價值[J].上海針灸雜志,2010,29(2):131-132.

[2] Torrillo TM, Rosenblatt MA. Ultrasound-guided interscalene catheters performed under general anesthesia in a patient with Huntington’s disease[J]. Minerva Anestesiol, 2010,76(8):645-648.

[3] 石學敏.石學敏實用針灸學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:83.

[4] 樓新法,楊新東,蔣松鶴,等.足三里穴進針角度和深度的研究[J].中國針灸,2006,26(7):483-486.

[5] 鄭敏麟,陳躍.足三里穴位注射部位的深淺與治療慢性腹瀉臨床療效關系的研究[J].山西中醫(yī)學院學報,2010,11(5):21-23.