縣區(qū)級醫(yī)院應(yīng)用PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究

李玉蓮，高德玉，劉再亮，賀志龍，王 芳，劉建華

(甘肅省武威市涼州醫(yī)院小兒重癥醫(yī)學(xué)科，武威 733000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress，NRDS)的病因很多，其中最重要的是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)引起，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒。臨床以進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，以出現(xiàn)嗜伊紅透明膜和肺不張為病理特征，又稱肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)。NRDS是早產(chǎn)兒常見的危重并發(fā)癥，也是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一［1］。自上世紀80年代國外由于應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)使NRDS患兒病死率下降50%，氣胸、支氣管肺發(fā)育不良等嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率也明顯降低［2］。上世紀90年代，國內(nèi)也開始應(yīng)用該技術(shù)。我院地處甘肅省西部，經(jīng)濟不發(fā)達，醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較差，自2010年9月至2012年3月應(yīng)用PS治療23例NRDS，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2012年3月在我院新生兒重癥監(jiān)護病房收住的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對象。應(yīng)用PS治療者23例為觀察組，選擇同期非使用PS治療者23例為對照組。觀察組男16，女7 例，胎齡(30.87 ±2.91)周，體質(zhì)量(1.76 ±0.78)kg，Apgar評分 1 min、5 min 分別為7.42 ±0.89、6.65 ±1.75;對照組男16，女7 例，胎齡(30.76 ±3.01)周，體質(zhì)量(1.68 ±0.96)kg，Apgar評分1 min、5 min 分別為7.45 ±1.43、7.72 ±1.32。兩組患兒在胎齡、出生體質(zhì)量、性別及Apgar評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 NRDS診斷標(biāo)準與剔除標(biāo)準 符合《實用新生兒學(xué)》的診斷依據(jù)［3］:①出生0～24 h的新生兒;②出生0～12 h后出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促、青紫、呼氣性呻吟，并進行性加重;③胸部X線檢查符合RDS診斷標(biāo)準;④均需機械通氣，吸入氧濃度(FiO2)＞0.5或平均氣道壓(MAP)＞8cmH2O。剔除標(biāo)準:①青紫性先天性心臟病;②先天性膈疝;③食道氣道瘺;④先天性氣道、肺發(fā)育畸形或缺陷;⑤遺傳代謝病。

1.3 治療方法 兩組患兒均接受呼吸機及常規(guī)治療。呼吸機采用壓力控制/間歇指令控制模式。觀察組給予PS物質(zhì)(固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn)，避光保存在2～8℃)。使用前將藥緩慢升溫至37℃，輕輕上下轉(zhuǎn)動使藥液均勻，然后用5 ml注射器完全抽取藥液。應(yīng)用前充分吸痰、清理氣道、禁食。用最小號胃管量取長度(患兒所用氣管插管的長度+1～2 cm)，將此胃管與裝有固爾蘇的注射器連接好，將此胃管緩緩送入氣管插管末端，外留1～2 cm，緩慢注藥，速度不要太快(注藥時間5～10 s)，以免藥液嗆出或堵塞氣道，每次注入總量的1/3，然后連注射器一起拔出胃管，加壓給氧2～3 min(頻率40～60次/min)。按平臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位順序分3次注入。藥物總劑量100～200 mg/kg。給藥后4～6 h禁止吸痰。對照組除未應(yīng)用PS物質(zhì)其他常規(guī)治療同治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前及治療后6 h的血氣分析、機械通氣時間、氧療時間、監(jiān)護室住院時間及并發(fā)癥，并在24 h后觀察胸部X線表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用完全隨機設(shè)計的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血氣分析比較(表1) 兩組患兒治療前PaO2、pH、PCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組治療后PaO2、pH比對照組升高，PCO2比對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 觀察組與對照組治療前后血氣分析比較

2.2 兩組患兒胸部X線表現(xiàn) 觀察組應(yīng)用PS后12 h，床旁胸部X線片可見肺充氣情況好轉(zhuǎn)，24 h后肺透亮度明顯增加，肺膨脹良好，72 h胸部X線完全恢復(fù)正常21例(91.7%);對照組72 h胸部X線僅有13例(56.5%)完全恢復(fù)正常。

2.3 兩組患兒療效比較(表2) 觀察組患兒的機械通氣時間、氧療時間、住院時間及病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)。

表2 觀察組與對照組患兒臨床療效比較

2.4 兩組患兒并發(fā)癥比較 觀察組患兒并發(fā)肺炎3例，無肺氣漏、肺出血、肺不張及視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥的發(fā)生。對照組患兒發(fā)生肺氣漏、肺不張、肺炎各3例，肺出血1例。

3 討論

胎兒在胎齡22～24周時肺Ⅱ型細胞已能產(chǎn)生PS，但量不多，且極少轉(zhuǎn)移至肺泡表面。隨著胎齡的增長，PS的合成逐漸增加，因此胎齡愈小肺中PS的量越少，NRDS的發(fā)生率也就越高。胎齡24～30周時腎上腺皮質(zhì)激素對促進肺成熟的作用最大，此時是產(chǎn)前預(yù)防的最佳階段，胎齡35周以后是PS迅速進入肺泡表面的階段。早產(chǎn)兒出生后肺仍迅速發(fā)育，生后72～96 h產(chǎn)生的PS一般能夠維持正常呼吸，因此只要在PS缺乏階段加以補充，使早產(chǎn)兒渡過難關(guān)，可提高存活率［3］。另外低氧、酸中毒(如圍生期窒息)、高胰島素血癥(糖尿病母親所生的新生兒)、剖宮產(chǎn)兒也影響肺的發(fā)育，PS的分泌也偏低，成為誘發(fā) NRDS的原因［4］。這部分新生兒發(fā)生NRDS時也需要補充PS物質(zhì)。RDS為早產(chǎn)兒死亡的主要原因，對所有可能發(fā)生RDS的患兒盡早使用肺表面活性物質(zhì)在發(fā)達國家已經(jīng)成為常規(guī)治療［5］。我區(qū)由于經(jīng)濟發(fā)展的限制，醫(yī)療技術(shù)相對落后，部分高危早產(chǎn)兒未能接受或未能及時接受肺表面活性物質(zhì)治療而導(dǎo)致RDS發(fā)生，病死率增高本文結(jié)果表明，觀察組使用PS 6 h后 PaO2、pH比對照組升高，PCO2比對照組降低，用藥后24～72 h胸部X線也較對照組明顯改善，從而縮短呼吸機使用時間、氧療時間和住院時間，此與周曉光等［6］報道一致;觀察組死亡率也較對照組明顯降低。故應(yīng)用PS替代療法是針對NRDS病因的特效治療，可顯著提高早產(chǎn)兒存活率，縮短呼吸機使用時間、氧療時間和住院時間，從而節(jié)省住院費用，因此總住院費用并不高于不用PS物質(zhì)者，值得在縣區(qū)級醫(yī)院應(yīng)用。

［1］楊樹杰，易海英，王艷華，等.早期持續(xù)正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺透明膜病療效評價［J］.中國新生兒科雜志，2008，23(4):239-240.

［2］Narang A，Kurnar P，Dutta S，et al.Surfactant therapy for hyaline membrane disease:the Chandigarh experience［J］.Indian Pediatr，2001，38(6):640-646.

［3］金漢珍，黃德珉，官系吉，主編.實用新生兒學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:421-428.

［4］趙祥文，主編.兒科急救醫(yī)學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:276-279.

［5］袁 琳，陳 超.歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治指南2010版(譯文)［J］.中華兒科雜志，2011，49(1):27-33.

［6］周曉光，羅先瓊，楊琳琳.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床對照研究［J］.中華兒科雜志，2000，38(8):490-493.