慢性心力衰竭患者體重監(jiān)測頻率對再入院率的影響

仇靜波 汪小華 鞠陽 龐建紅 馮萍 韓燕霞 許義 趙欣 陳娟

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇 州215006）

隨著人口老齡化和高血壓、冠心病等發(fā)病率的上升，我國慢性心力衰竭（CHF）的患病率逐漸升高，患者出院后3～6個月再入院率可達(dá)15%～30%［1］。由于心衰患者多伴有水鈉潴留、體重增加，最終導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)障礙，故歐洲心臟病學(xué)會（European society of Cardiology，ESC）認(rèn)為控制體重是心衰治療的關(guān)鍵，并建議每天監(jiān)測體重變化［2］。Martje等［3］報(bào)道，48%的患者認(rèn)為每天稱體重能夠降低再住院率，但由于缺乏監(jiān)督指導(dǎo)，僅33%的心衰患者能堅(jiān)持每天稱體重。馬燕等［4］通過加強(qiáng)CHF患者出院后自測體質(zhì)量的宣教和隨訪，有效減少了患者的再入院次數(shù)，但沒有探索體重監(jiān)測頻率與住院次數(shù)間的關(guān)系。本研究旨在探索體重監(jiān)測頻率與再入院率間的關(guān)系，為制定護(hù)理干預(yù)措施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便取樣調(diào)查2011年6月～2012年4月四家三級醫(yī)院心內(nèi)科CHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：意識清楚、能正常交流；符合紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級［5］Ⅱ～Ⅳ級者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：精神狀態(tài)異常、急性冠脈綜合征、肝腎功能衰竭、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者。

1.2 方法 采用描述性研究設(shè)計(jì)。調(diào)查問卷包括患者年齡、性別、婚姻、文化程度、NYHA心功能分級、半年內(nèi)住院次數(shù)、稱體重頻率及稱體重相關(guān)知識。4名護(hù)士參加統(tǒng)一培訓(xùn)，使用相同引導(dǎo)語向患者陳述問題，患者作答后由調(diào)查者當(dāng)場記錄，每份問卷15～20min。共調(diào)查200例，其中5例拒絕參加，最終納入195例，參與率為97.5%。

根據(jù)NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)將患者心功能分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ三個等級。每周稱體重次數(shù)≥3次即認(rèn)為患者有監(jiān)測體重的習(xí)慣。根據(jù)患者半年內(nèi)住院次數(shù)分為半年內(nèi)≤1次組和半年內(nèi)＞1次組。由2名心血管醫(yī)師、1名護(hù)士和研究者本人確定稱體重相關(guān)知識，包括：（1）是否知道正確稱體重的方法；（2）是否知道3d內(nèi)體重增加超過多少公斤提示心功能惡化；（3）是否知道體重增加過多時需要控制飲水；（4）是否知道體重增加過多時需要加服利尿劑?；卮稹安恢馈庇洖椤?分”，回答“知道”記為“1分”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，其組間比較用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)四格表中有理論頻數(shù)＜5的數(shù)據(jù)時采用Fisher確切概率法。獨(dú)立危險(xiǎn)因素的多變量分析采用二元Logistic回歸。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 195例CHF患者中，男性115例，女性80例；平均年齡（70±11.5）歲，60歲以上者156例；離婚或喪偶者13例；文盲及小學(xué)文化者88例；NYHA分級Ⅲ級105例，Ⅳ級53例；半年內(nèi)住院≤1次者113例，＞1次者82例；24例有監(jiān)測體重的習(xí)慣。關(guān)于體重監(jiān)測知識：31例知道正確稱體重的方法；16例知道3d內(nèi)體重增加多少公斤需要看門診；24例知道體重增加過多時需要控制飲水；39例知道體重增加過多時需要加服利尿劑?！鞍肽陜?nèi)住院≤1次”和“半年內(nèi)住院＞1次”兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料差異無顯著意義（P＞0.05）；但不同NYHA分級下的再入院率差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.2 不同心功能分級下，稱體重習(xí)慣與再入院率的關(guān)系（表1）

表1 不同心功能分級下稱體重習(xí)慣與半年內(nèi)住院次數(shù)比較 （n）

表1可見：心功能Ⅲ級患者中稱體重習(xí)慣者與再入院率存在明顯差異，即有稱體重習(xí)慣者住院次數(shù)反而增多（P＜0.05）；心功能Ⅱ級和Ⅳ級患者中差異無顯著。

2.3 稱體重相關(guān)知識因素與影響NYHAⅢ 級患者稱體重頻率 心功能Ⅲ級人群中，體重監(jiān)測相關(guān)知識總分與體重監(jiān)測頻率顯著相關(guān)，優(yōu)勢比OR＝3.11［95%CI（1.77～5.46），P＜0.001］。以 體 重監(jiān)測習(xí)慣作為因變量，體重監(jiān)測相關(guān)知識作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析（表2）。

表2 影響NYHAⅢ 級CHF患者監(jiān)測體重習(xí)慣的知識因素多變量分析

結(jié)果提示：了解體重異常知識并知道加服利尿劑的患者更傾向養(yǎng)成體重監(jiān)測習(xí)慣。

2.4 影響NYHAⅢ級CHF患者再入院率的因素

將NYHAⅢ級人群的再入院率作為因變量，性別、年齡、婚姻、文化程度、稱體重習(xí)慣、與稱體重相關(guān)知識等變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示：影響CHF半年內(nèi)住院次數(shù)的顯著相關(guān)因素為有無監(jiān)測體重習(xí)慣及是否知道正確稱體重方法（表3）。

表3 NYHAⅢ 級CHF患者再入院次數(shù)相關(guān)因素多變量分析

3 討論

本研究中，僅12.31%的患者每周稱體重達(dá)到3次或以上，顯示被調(diào)查人群普遍缺乏密切監(jiān)測體重的習(xí)慣，這與國內(nèi)外報(bào)道一致。半年內(nèi)住院超過1次的占42.05%，與Artinian等［1］的研究結(jié)果一致。NYHA分級以及有無監(jiān)測體重習(xí)慣影響了CHF的住院次數(shù)。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在不同NYHA分級下，有無監(jiān)測體重習(xí)慣對CHF患者的住院次數(shù)有不同的影響，可能原因?yàn)棰蚣壔颊卟∏檩^輕，心功能尚好，體重變化不大，故體重監(jiān)測與再入院率相關(guān)性不明顯。Ⅳ級患者病情較重，不方便稱體重或僅通過體重監(jiān)測已無法達(dá)到控制病情的目的。Lynga等［6］對LVEF＜0.3的重度心衰患者進(jìn)行稱體重干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的預(yù)后并無明顯改善。

NYHAⅢ級人群中，有監(jiān)測體重習(xí)慣的患者再入院率反而高于不監(jiān)測者，可能與監(jiān)測體重者對自身健康重視程度較高，但自身缺乏應(yīng)對能力，如體重略有增加就主動就醫(yī)，而不能及時采取應(yīng)對措施，故住院頻率反而高于不監(jiān)測體重的患者。Anh L.Bui等［7］認(rèn)為，如果沒有足夠的跟蹤隨訪及反饋，單純依賴癥狀監(jiān)測并不能減少CHF患者再入院次數(shù)或防止病情惡化。McAlister FA等［8］綜述了自我管理隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)只有配合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的定期隨訪，自我管理才能顯著降低再入院率。

［1］Artinian NT，Magnan M，Sloan M，et al.Self－care behaviors among patients with heart failure［J］.Heart Lung，2002，31（3）：161－172.

［2］Lainscak M，Blue L，Clark AL，et al.Self－care management of heart failure：practical recommendations from the patient care committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology［J］.European Journal of heart failure，2011，13：115－126.

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［4］馬燕，胡李花，段慧玲，等.自測體質(zhì)量和尿量在慢性心力衰竭管理中的價(jià)值［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（6）：385－386.

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［8］McAlister FA，Lawson FME，Teo kk，et al.A systematic review of randomized trials of disease management program in heart failure［J］.American journal of medicine，2011，110：378－384.