惡性大腦中動脈梗死相關(guān)因素分析

李雪梅 陳衛(wèi)紅 侯小強 (唐山市開灤醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 唐山 063000)

惡性大腦中動脈梗死(m-MCAI)是指由于大腦中動脈(MCA)起始部或頸內(nèi)動脈遠端閉塞，且短期內(nèi)未能通過腦底動脈環(huán)或軟腦膜動脈網(wǎng)等建立有效側(cè)支循環(huán)而引起的MCA供血區(qū)完全性梗死，病死率達80%，幸存者也常遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損〔1〕。m-MCAI目前仍是缺血性腦卒中治療中的難點，故研究m-MCAI的相關(guān)因素非常重要，以達到早期診斷和治療的目的。本研究對176例前循環(huán)腦梗死(ACI)患者的臨床及影像學(xué)資料進行回顧分析，探討m-MCAI的相關(guān)因素。

1 對象與方法

1.1 對象 來源于我院2008年7月至2011年7月神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者176例，男106例，女70例，年齡60～80歲，平均69.9歲;其中37例符合m-MCAI診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余139例為非m-MCAI患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)牛津郡社區(qū)卒中規(guī)劃(OCSP)的分型〔2〕，ACI是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血區(qū)的梗死，包括MCA和大腦前動脈(ACA)供血區(qū)腦梗死〔3〕。m-MCAI為MCA梗死后并發(fā)嚴(yán)重腦水腫的一類梗死〔1〕，臨床診斷依據(jù)CT檢查:至少2/3 MCA腦梗死，直徑＞5 cm，伴中線移位、基底池受壓等明顯占位效應(yīng);臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損癥狀，病情危重。

1.2 方法

1.2.1 觀察項目 由?？漆t(yī)師詳細詢問病史并進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，入選患者常規(guī)檢測血壓、心電圖、血糖、血脂、頭顱CT、頸動脈彩超、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頭顱磁共振彌散成像(DWI)等。

1.2.2 影像學(xué)檢查 入選患者均于發(fā)病后2～24 h內(nèi)首次行頭顱CT及DWI檢查，并且發(fā)病24 h后均復(fù)查頭顱CT。頸動脈超聲采用GEL7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7.5 MHz，以(殘留血管面積/血管截面積)×100%計算血管狹窄程度。狹窄程度評價標(biāo)準(zhǔn):將頸動脈狹窄分為輕度(＜50%)、中度(50% ～69%)、重度(70% ～99%)〔4〕，閉塞為頸動脈無血流信號。TCD檢測MCA無血流信號為閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計處理。組間比較分別采用t檢驗、Fisher確切檢驗、Kruskal-Wallis檢驗、χ2檢驗等。

2 結(jié)果

年齡、性別、腦卒中病史、頸動脈閉塞、大腦中動脈閉塞、腦梗死區(qū)域、腦出血轉(zhuǎn)化(HT)等因素組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，而其他觀察指標(biāo)兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1 m-MCAI與非m-MCAI患者相關(guān)因素比較〔n(%)〕

3 討論

m-MCAI的發(fā)生率各家報道不一，Hacke等〔1〕報道，m-MCAI占所有幕上腦梗死的5.3%，瑞士Lausanne腦卒中登記處統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，m-MCAI占缺血性腦卒中的7.6%〔4〕。該病病情進展迅速，大多數(shù)患者在起病后2～7 d死于腦疝，病死率較一般幕上缺血性腦卒中高3～4倍。致死性腦水腫和顱內(nèi)高壓是m-MCAI死亡和致殘的主要原因。

本研究提示m-MCAI與非m-MCAI患者比較具有以下特點:(1)平均年齡小，與國外研究一致〔5，6〕，一方面可能因為年齡較大的患者有一定程度的腦萎縮，從而減輕了腦水腫癥狀〔1，6〕;另一方面，首發(fā)腦卒中的年輕患者最可能的原因是缺少側(cè)支循環(huán)儲備〔5〕，而Willis環(huán)是腦血管重要的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，有報道m(xù)-MCAI患者多伴有病變側(cè)Willis環(huán)異常〔5〕。(2)女性發(fā)病率高于男性，國外已有報道〔5，7〕，但原因尚不明確。(3)腦梗死區(qū)域廣泛，包括MCA皮層支、深穿支，以及ACA、PCA均有受累，并且受累腦葉越多，m-MCAI風(fēng)險越大，故可通過測量腦梗死的體積評估發(fā)生m-MCAI的風(fēng)險〔8〕，故患者應(yīng)盡早行頭顱DWI檢查以準(zhǔn)確顯示梗死體積，而達到對m-MCAI早期診斷。(4)頸動脈閉塞發(fā)生率高，本組m-MCAI患者有56.8%有頸動脈閉塞，70.3%有MCA閉塞。以往有關(guān)于頸動脈閉塞的解剖研究證明頸動脈閉塞與 m-MCAI相關(guān)〔5，9〕，越靠近近端閉塞，最終腦梗死體積越大〔10〕，越容易導(dǎo)致m-MCAI。故早期進行頸動脈彩超及TCD檢查有利于預(yù)防m(xù)-MCAI。(5)HT發(fā)生率高。Kerenyi等〔11〕發(fā)現(xiàn)245例急性腦梗死患者梗死面積是HT的獨立危險因素之一，大面積腦梗死后出現(xiàn)腦水腫，對周圍毛細血管產(chǎn)生壓迫作用，恢復(fù)再灌注時側(cè)支循環(huán)開放，引起壞死血管破裂而導(dǎo)致梗死灶內(nèi)點片狀出血。由于常在患者發(fā)病1 w左右行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，故對于大面積腦梗死患者，不論有無癥狀加重，均應(yīng)于發(fā)病1 w左右復(fù)查頭顱CT或MRI，并謹(jǐn)慎使用溶栓、抗凝藥物治療。兩組患者未發(fā)現(xiàn)有病因差異，與以往研究一致〔12〕。

綜上所述，m-MCAI的發(fā)生是多種因素、多種機制共同作用的結(jié)果，應(yīng)針對其中可干預(yù)的因素及早采取相應(yīng)措施，改善預(yù)后，降低死亡率和致殘率。

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