90例老年呼吸道感染并營養(yǎng)不良患者不同腸外營養(yǎng)支持的療效

楊 昆 金志澤 (云南省第二人民醫(yī)院老年病科，云南 昆明 650021)

近年來，老年疾患也越來越受到關(guān)注，特別是呼吸道感染合并有慢性疾病的患者，體質(zhì)差，各種應(yīng)激能力及免疫功能均減低，存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良。單純的抗感染治療容易產(chǎn)生抗生素耐藥及二重感染，影響治療效果、延誤治療時(shí)間。我院2010年1月至2011年2月期間住院的90例呼吸道感染合并有營養(yǎng)不良的老年患者，通過對(duì)照應(yīng)用腸外營養(yǎng)的治療，取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將90例呼吸道感染合并有營養(yǎng)不良的老年患者(體重指數(shù)＜19 kg/m2)，根據(jù)年齡相仿，病情輕重程度相似，隨機(jī)分為三組，A組為單純應(yīng)用抗生素30例(男19例，女11例)，平均年齡76.2歲;B組為復(fù)合氨基酸聯(lián)用抗生素組30例(男18例，女12例)，平均年齡75.4歲。C組為丙氨酰谷氨酰胺聯(lián)用抗生素組30例(男20例，女10例)，平均年齡76.1歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選患者年齡65～80歲之間，根據(jù)臨床表現(xiàn)，痰液培養(yǎng)及胸片檢查，確診為呼吸道感染，患者均有高血壓、冠心病、糖尿病、肺心病等一種或兩種慢性疾病。

1.3 抗生素及營養(yǎng)物質(zhì)的選擇 抗生素:根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或痰培養(yǎng)結(jié)果選用的抗生素有哌拉西林+舒巴坦、頭孢曲松鈉、頭孢哌酮+他唑巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦、左氧氟沙星等藥物;營養(yǎng)物質(zhì):復(fù)方氨基酸注射液250 ml(上海長征制藥廠研制);丙氨酰谷氨酰胺注射液50 ml:10 g(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司研制)。

1.4 治療方法 所有患者均視病情常規(guī)應(yīng)用解痙、平喘及化痰等藥物治療，同時(shí)輔以合理用氧、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等抗生素與主要疾病的藥物進(jìn)行常規(guī)治療，其中A組按照應(yīng)用抗生素常規(guī)予5%～10%葡萄糖或生理鹽水250 ml靜脈滴注為主治療;B組(腸道外營養(yǎng)組)聯(lián)用復(fù)方氨基酸注射液250 ml靜脈滴注，每天1次;C組(腸道外高營養(yǎng)組)丙氨酰谷氨酰胺注射液(50 ml:10 g)聯(lián)用復(fù)方氨基酸注射液250 ml，靜脈滴注，每天1次。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前常規(guī)測(cè)量體重、血常規(guī)、血清白蛋白、血紅蛋白、肝功能、痰培養(yǎng)和X線胸部照片等檢查，并于治療后第7天和第14天復(fù)查以上指標(biāo)及測(cè)定體重指數(shù)。

1.6 療效判斷 根據(jù)衛(wèi)生部抗感染藥物療效判定指標(biāo)將臨床療效分為四級(jí)，痊愈(癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌檢查四項(xiàng)均恢復(fù)正常);顯效(治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但其中一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常);好轉(zhuǎn)(病情有好轉(zhuǎn)，但達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn));無效(用藥72 h以上，病情無改善或加重)，根據(jù)痊愈和顯效數(shù)計(jì)算有效率。

2 結(jié)果

2.1 療效判斷比較 治療后第7天兩組患者臨床療效判斷比較，C組的療效明顯優(yōu)于A組(P＜0.01);基本痊愈A組為36.6%，B組為40.0%(P＞0.05)，C組為46.6%(P＜0.05)，見表1。

表1 三組臨床療效比較(n)

2.2 部分生化觀察及體重指標(biāo)比較 C組治療后第14天的血紅蛋白，血清白蛋白，體重及體重指數(shù)水平明顯高于治療前(P＜0.01);B組上述指標(biāo)比治療前有所增加(P＜0.05)。A組上述指標(biāo)比治療前有所增加(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前和治療第14天后的檢測(cè)結(jié)果(±s)

表2 三組患者治療前和治療第14天后的檢測(cè)結(jié)果(±s)

組別 血清白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/dl)體重(kg)體重指數(shù)(kg/m2)A組 治療前31.6±1.9 7.2±1.2 52.5±3.0 16.2±2.0治療后 33.2±2.0 7.6±1.4 53.0±3.5 16.7±2.1 B組 治療前 30.6±2.1 7.3±1.4 50.5±3.5 16.2±2.2治療后 35.2±2.21) 8.0±1.0 51.0±4.0 17.0±2.11)C組 治療前 29.6±2.2 7.2±1.4 51.0±3.5 16.3±2.0治療后 38.6±2.42) 8.9±1.22) 52.5±4.01)17.8±2.22)

3 討論

呼吸道感染合并有營養(yǎng)不良的老年患者，由于感染、缺氧、心功能不全、胃腸吸收功能減退等原因致營養(yǎng)攝取不足，而能量消耗增加，自身免疫力進(jìn)一步受損，在應(yīng)激機(jī)制(如感染、創(chuàng)傷)下、更易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良與感染之間存在一種互為因果關(guān)系?？股氐姆磸?fù)應(yīng)用，使急性加重期的治療也越來越困難，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，單純的抗感染治療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)等治療逐漸受到重視〔1〕。老年人由于各器官系統(tǒng)功能均處于生理性的退行性變，在遭受劇烈應(yīng)激時(shí)，即使輕微的病理生理改變，也容易導(dǎo)致嚴(yán)重的機(jī)體功能紊亂。因此，合適的營養(yǎng)支持對(duì)預(yù)后及康復(fù)非常重要〔2〕。Slotwinski等〔3〕對(duì)危重病患者進(jìn)行包括谷氨酰胺在內(nèi)的腸外免疫營養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)能顯著減少患者的危重天數(shù)，降低多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率，還可縮短住院日數(shù)，減少抗生素的應(yīng)用，并能節(jié)省住院費(fèi)用。營養(yǎng)支持可以補(bǔ)充嚴(yán)重不足的內(nèi)源性抑制，但單純提供營養(yǎng)底物難以使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)到預(yù)期水平，這就必須強(qiáng)調(diào)合理的營養(yǎng)支持，包括及時(shí)加用組織特異性營養(yǎng)物質(zhì)，從而改善患者的高代謝狀態(tài)，提高免疫功能，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的〔4〕。丙氨酰谷氨酰胺在腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用是安全的，在減少應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)分解、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善氮平衡方面，多數(shù)學(xué)者持肯定態(tài)度;在維持腸道功能的完整性、保護(hù)肝功能上是有效的〔5〕。

本試驗(yàn)結(jié)果表明腸外高營養(yǎng)治療可明顯增強(qiáng)抗感染、抗病能力，提高臨床療效。隨著病情好轉(zhuǎn)，大多數(shù)老年人有不同程度的食欲改善，經(jīng)腸道營養(yǎng)逐漸增加，也會(huì)使其營養(yǎng)指標(biāo)得到改善。對(duì)并發(fā)呼吸道感染的老年患者，在抗感染治療同時(shí)給予合理、有效、足夠的營養(yǎng)支持，提高生活質(zhì)量。目前研究病例數(shù)不多，觀察時(shí)間周期不長，今后應(yīng)拓展觀察病例數(shù)量及指標(biāo)，進(jìn)一步從細(xì)胞因子、分子生物學(xué)水平深入研究，探索腸外營養(yǎng)改善病變及參與重建作用的機(jī)制。

1 鐘小寧，何志義.慢性阻塞性肺疾病患者的康復(fù)治療和營養(yǎng)支持治療〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(6):466-74.

2 Kruger E，Teasell R，Salter K，et al.The rehabilitation of patients recovering from brain stem strokes:case studies and clinical considerations〔J〕.Top Stroke Rehabil，2007;14(5):56-64.

3 Slotwinski R，Slodkowski M，Pertkiewicz M，et al.Dynamic of IL-6 and IL-8 concentrations in patients after surgery treated With total parenteral nutrition〔J〕.Pol Merkuriusz Lek，2002;12(67):45-8.

4 姜海平，劉春安.含谷氨酰胺雙肽的腸外營養(yǎng)對(duì)危重病的改善作用〔J〕.中國藥業(yè)，2007;14(16):31-2.

5 桑劍鋒.丙氨酰谷氨酰胺二肽的代謝及在腸外營養(yǎng)中的應(yīng)用〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2001;1(8):49.