有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣在老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用

鄭喜勝 董照剛 賈明雅 馮永利 張海洋 (南陽市中心醫(yī)院綜合ICU，河南 南陽 473009)

重癥肺炎是指除肺炎常見的呼吸系統(tǒng)癥狀，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多等特點。老年人的重癥肺炎發(fā)病率較高，由于發(fā)病因素多，臨床表現(xiàn)不典型、并發(fā)癥多、治療難度大，而且還易合并休克、呼吸衰竭及多器官衰竭等，死亡率較高，治療上非常棘手〔1〕。正壓通氣作為一種簡便有效的治療措施在挽救患者的生命過程中起到了非常重要的作用。本文就我院收治的老年重癥肺炎患者的臨床診治進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年11月至2012年1月收治的52例老年重癥肺炎患者，均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會關(guān)于社區(qū)活得性肺炎診斷和治療指南(草案)或醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕;其中男30例，女22例，年齡70～93〔平均(77.3±12.5)〕歲;所有老年患者均有慢性疾病，其中糖尿病12例，高血壓25例，冠心病32例，腦梗死28例，惡性腫瘤18例。52例老年重癥肺炎患者隨機(jī)分為無創(chuàng)正壓通氣組(NIPPV組)和有創(chuàng)正壓通氣組(IV組)，每組各26例，兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 無創(chuàng)正壓通氣 使用澳大利亞ResMed雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，通過鼻罩或面罩給患者實施雙水平正壓通氣(BiPAP)。其中吸氣壓12～18 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，吸入氣體氧含量(FiO2)40% ～60%。若患者血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)≥60 mmHg，外周PaO2＞90%則繼續(xù)無創(chuàng)正壓通氣，否則進(jìn)行經(jīng)口氣管插管行有創(chuàng)正壓通氣。

1.3 有創(chuàng)正壓通氣 首先使用面罩高流量吸氧10 L/min，觀察30 min。其中若血?dú)夥治鯬aO2＜60 mmHg或外周血氧飽和度(SaO2)＜90%即行經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后的心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、上機(jī)時間及生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者正壓通氣治療前后各觀察指標(biāo)的比較 同組患者進(jìn)行正壓通氣治療后心率、氧分壓(PaO2)及氧合指數(shù)均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05);兩組患者治療前后的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者正壓通氣治療前后的心率、PaO2、氧合指數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者正壓通氣治療前后的心率、PaO2、氧合指數(shù)比較(±s)

與同組治療前比較:1)P＜0.05

組別 n 心率(次/min)治療前治療后NIPPV組 26 127±16 95±101) 55±12 83±131) 201±39 236±181)治療后PaO2(mmHg)治療前 治療后氧合指數(shù)治療前IV組 26 126±18 97±111) 54±10 86±121) 203±41 239±211)

2.2 兩組患者進(jìn)行呼吸治療的療效 IV組均進(jìn)行了有創(chuàng)正壓通氣，NIPPV組中有3例因治療效果不佳而改用有創(chuàng)正壓通氣，在呼吸機(jī)輔助呼吸時間上，NIPPV組〔(8±4)d〕明顯短于IV組〔(13±5)d〕(P＜0.05);NIPPV組的生存率為69.2%(18例)，明顯高于IV組的57.7%(15例)(P＜0.05)。

3 討論

重癥肺炎老年患者的病情發(fā)展快，病死率高，主要有以下原因〔3，4〕:(1)隨著年齡的增加，老年人的生理功能逐漸下降，若發(fā)生感染，由于機(jī)體免疫功能下降，病原菌大量入侵繁殖，加重機(jī)體的感染程度;(2)由于老年患者肺部彈性功能下降，以致咳嗽反應(yīng)下降，從而導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降;(3)一些老年患者本身患有其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓、腦梗死、胃癌、慢性肺部疾病等，容易導(dǎo)致細(xì)菌的入侵感染。感染重癥肺炎會引起全身炎癥反應(yīng)，病理改變?yōu)榉嗡[、炎癥滲出、肺泡部分塌陷或?qū)嵶?，引起血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥，甚至導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，嚴(yán)重者引發(fā)死亡〔5〕。ResMed是無創(chuàng)正壓通氣的呼吸機(jī)，通過鼻面罩采用雙水平氣道正壓提供壓力支持通氣，可產(chǎn)生較有創(chuàng)呼吸機(jī)大得多的持續(xù)氣流(40～50 L/min)，吸氣時提供一個較高的吸氣壓，幫助患者克服氣道阻力，增加肺泡通氣量降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧，利于呼吸肌的休息;呼氣時換至一個較低的呼氣壓，可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加通氣量，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，改善通氣/血流比例，達(dá)到提高PaO2、降低PaCO2的目的。無創(chuàng)通氣的優(yōu)點〔6〕:(1)免除了氣管插管或切開行有創(chuàng)通氣的痛苦;(2)保留了患者的語言溝通能力，減少其心理負(fù)擔(dān);(3)提高了患者對治療的依從性，減少了鎮(zhèn)靜和止痛藥物的使用。

本研究表明早期應(yīng)用正壓通氣可以明顯改善患者的病情，合理使用無創(chuàng)正壓通氣可以減少有創(chuàng)通氣使用率，縮短住院時間，提高生存率，應(yīng)根據(jù)患者的不同適應(yīng)證，選擇正確的呼吸支持手段，從而贏得搶救治療的寶貴時間。

1 丁燕晶.重癥肺炎的臨床分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2012;20(4):686.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999;22(4):199.

3 王 運(yùn).62例老年重癥肺炎患者的臨床診斷和治療研究〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011;17(25):57-8.

4 陳長山.老年重癥肺炎50例臨床治療體會〔J〕.河北醫(yī)學(xué)，2012;18(2):207-9.

5 曹一飛，郭小芙，吳允孚.無創(chuàng)通氣在重癥肺炎中的運(yùn)用〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011;15(24):72-3.

6 李君軍.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣對重癥肺炎呼吸衰竭患者撤機(jī)療效觀察〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2012;10(12):22-3.