應(yīng)對(duì)過(guò)程理論在我國(guó)老年期癡呆患者照顧者干預(yù)中的應(yīng)用

王慶妍 蔣 芬 陳三妹 唐四元 (中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院社區(qū)護(hù)理學(xué)系，湖南 長(zhǎng)沙 4003)

最新流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，全球患有老年期癡呆的患者人數(shù)已經(jīng)高達(dá)2.4千萬(wàn)，更嚴(yán)重的是隨著人口老齡化的迅速發(fā)展，老年期癡呆的發(fā)病率逐年上升〔1～3〕，據(jù)專(zhuān)家預(yù)測(cè)到2040年，這個(gè)人數(shù)將以每個(gè)二十年增加一倍的速度增長(zhǎng)，每7秒鐘就會(huì)產(chǎn)生1例新發(fā)病例〔4〕，對(duì)于90歲以上的已有認(rèn)知障礙的老人來(lái)講，其每年的發(fā)病率高達(dá)30%〔5〕。我國(guó)也有多項(xiàng)調(diào)查證實(shí)老年期癡呆發(fā)病率高，已成為僅次于心臟病、癌癥和腦卒中的第四位導(dǎo)致患者死亡的疾病。加之老年期癡呆患者的生活不能完全自理，軀體合并疾病多，同時(shí)伴有精神和行為障礙，需要長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)，這無(wú)疑給全球醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)尤其是患者的主要照顧者帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)〔6，7〕。

1 照顧一般情況

1.1 照顧者組成 老年期癡呆患者進(jìn)行性的記憶力、智力減退，使其對(duì)照顧者的依賴(lài)性增強(qiáng)，大量的文獻(xiàn)顯示老年期癡呆患者的照顧者大部分為患者已成年的子女〔8，9〕，也有研究認(rèn)為照顧者為子女和配偶的各占一半〔10〕，而女性照顧者占有絕大部分，照顧者的平均年齡為62.3歲，這與國(guó)內(nèi)的調(diào)查結(jié)果相近〔8，9，11〕。40%的照顧者為了照顧患者而和患者住在一起，一半以上照顧者接受過(guò)高中以上的教育〔10〕。

1.2 照顧者負(fù)擔(dān)情況 在照顧過(guò)程中，超過(guò)半數(shù)甚至更多的照顧者感到中度以上的負(fù)擔(dān)。其中負(fù)擔(dān)來(lái)源包括照顧事項(xiàng)繁重，身體勞累;沉重的照顧任務(wù)使照顧者的正常生活被打亂，個(gè)人的美好生活計(jì)劃破滅，與社會(huì)脫離;與患者的溝通障礙導(dǎo)致情感上得不到支持，對(duì)未來(lái)表示擔(dān)心，使照顧者感到很大的心理壓力;與此同時(shí)，由于身邊人的不理解，甚至超過(guò)半數(shù)的有配偶的照顧者感到了比無(wú)配偶照顧者更重的負(fù)擔(dān)〔12～14〕，這些無(wú)疑都嚴(yán)重影響了照顧者的身心健康〔9，15〕。

1.3 影響照顧者負(fù)擔(dān)的因素

1.3.1 患者因素 在于榮輝等〔16〕的研究中指出男性癡呆患者的照顧者負(fù)擔(dān)明顯比女性癡呆患者的照顧者重?；颊叩募膊≡絿?yán)重，所需的照顧時(shí)間越久，發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，住院次數(shù)越多給照顧者帶來(lái)的照顧負(fù)擔(dān)也隨之增加〔17～19〕。

1.3.2 照顧者因素 研究表明，女性照顧者體驗(yàn)到更重的負(fù)擔(dān)，與此同時(shí)也更容易獲得積極感受〔20〕。但在高國(guó)菊等〔18〕的研究中顯示負(fù)擔(dān)的感受在性別上并沒(méi)有差異，同時(shí)也顯示照顧者的年齡越大、家庭人均收入越低、照顧者對(duì)疾病了解越少者越容易感受到負(fù)擔(dān)，主要照顧者如為患者的配偶將會(huì)比子女感受到的負(fù)擔(dān)重，而Andren等〔8，21〕的調(diào)查顯示總體的負(fù)擔(dān)壓力與自身的健康水平有關(guān)，如果不考慮年齡，成年子女比其他親屬關(guān)系的照顧者有更大的負(fù)擔(dān)，如果考慮年齡的話(huà)，年長(zhǎng)者會(huì)比年少者感受到的負(fù)擔(dān)輕。

1.3.3 環(huán)境因素 廣泛的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，被照顧者及時(shí)的情感支持以及照顧者與患者的良好關(guān)系都可以減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，使其更加容易體驗(yàn)到積極感受〔19，21，22〕。

在葉玉萍等〔23〕的文章中對(duì)照顧者的悲傷值這一較為新穎的概念進(jìn)行了研究，其認(rèn)為影響照顧者悲傷程度的影響因素與負(fù)擔(dān)的影響因素基本相同。

2 Lanzarus and Folkman應(yīng)對(duì)過(guò)程理論

由上訴文章中提到的照顧者的組成中可以看出照顧者的平均年齡為62歲〔10〕，其中大部分照顧者自己也已經(jīng)屬于老年人，如何更好地應(yīng)對(duì)壓力尤為重要。大量文獻(xiàn)顯示，照顧者在應(yīng)對(duì)的過(guò)程中雖然會(huì)體會(huì)到壓力和負(fù)擔(dān)，但是仍有很多照顧者能夠很好地應(yīng)對(duì)，并從中獲得積極的體驗(yàn)〔19，24〕。如果能夠從影響照顧者負(fù)擔(dān)的影響因素入手，并建立完整的應(yīng)對(duì)模式，縮短從不適應(yīng)到適應(yīng)的過(guò)程，可以使照顧者的感受盡快由消極情緒轉(zhuǎn)為積極應(yīng)對(duì)。目前，我國(guó)針對(duì)于照顧者如何應(yīng)對(duì)和適應(yīng)照顧的繁重負(fù)擔(dān)的報(bào)道非常少，而究其深層原因則在于缺乏相關(guān)的理論支持〔25〕。

2.1 應(yīng)對(duì)理論 應(yīng)對(duì)，在某種意義上是指無(wú)論面對(duì)的威脅、傷害亦或壓力有多大，必須能成功的處理它，在這一點(diǎn)上應(yīng)對(duì)相當(dāng)于掌控。而在另一些情況下應(yīng)對(duì)代表了一個(gè)獨(dú)立于結(jié)果的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程的目的在于趨利避害。應(yīng)對(duì)理論中有很多種不同的觀點(diǎn)，其中最常應(yīng)用于老年期癡呆患者照顧者的理論為1984年Lanzarus和Folkman提出的應(yīng)對(duì)過(guò)程理論〔26〕，在國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)中也可見(jiàn)翻譯為心理應(yīng)激評(píng)價(jià)模型或應(yīng)對(duì)過(guò)程模式。該理論認(rèn)為應(yīng)對(duì)是通過(guò)改變自身的意識(shí)或行為用以滿(mǎn)足充滿(mǎn)緊張性的內(nèi)外環(huán)境要求的過(guò)程，它通過(guò)對(duì)壓力的正確評(píng)價(jià)和運(yùn)用應(yīng)對(duì)策略以求適應(yīng)壓力〔27，28〕。

2.2 評(píng)價(jià)包括兩種形式，即初級(jí)評(píng)價(jià)和次級(jí)評(píng)價(jià)。

2.2.1 初級(jí)評(píng)價(jià) 初級(jí)評(píng)價(jià)所要回答的問(wèn)題是“這件事對(duì)我意味著什么”，初級(jí)評(píng)價(jià)可能有三種不同的結(jié)論:①“無(wú)關(guān)”的評(píng)價(jià):“此事與我無(wú)關(guān)”;②“好事”的評(píng)價(jià):“此事對(duì)我是好事”;③“應(yīng)激性”評(píng)價(jià):“此事對(duì)我充滿(mǎn)壓力”。

2.2.2 次級(jí)評(píng)價(jià) 次級(jí)評(píng)價(jià)所要回答的問(wèn)題包括:“面臨此情境我應(yīng)該做什么?”或“我能夠做什么”這樣的問(wèn)題。次級(jí)評(píng)價(jià)會(huì)影響甚至決定一個(gè)人在應(yīng)激情境下的應(yīng)對(duì)方式。

2.2.3 影響認(rèn)知評(píng)價(jià)的因素 ①應(yīng)激源本身的性質(zhì)和特點(diǎn):積極或消極、可控性和可預(yù)料性。②心理社會(huì)環(huán)境因素:生活、學(xué)習(xí)和工作環(huán)境、社會(huì)支持、當(dāng)事人的心身特點(diǎn)〔25，27，28〕。

2.3 應(yīng)對(duì)方式 按功能可分為兩大類(lèi)，注重情緒的應(yīng)對(duì)方式和注重問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式。注重情緒的應(yīng)對(duì)是指應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)放到應(yīng)激的情緒上，努力減輕情緒應(yīng)激或心理壓力;注重問(wèn)題的應(yīng)對(duì)是指當(dāng)事人將注意力集中到其所面臨的問(wèn)題或應(yīng)激源上，考察分析應(yīng)激情境并設(shè)法改變或解決它。人們常常混合采用注重情緒和注重問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式〔28〕。有時(shí)注重情緒的應(yīng)對(duì)和注重問(wèn)題的應(yīng)對(duì)可以互相促進(jìn);在多數(shù)情況下，注重問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式是健康的應(yīng)對(duì)方式，而其靈活和變通地應(yīng)用比采用什么類(lèi)型的應(yīng)對(duì)方式更為重要〔29〕。

按照應(yīng)對(duì)方式的功能不同還可分為消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)。壓力過(guò)程理論能夠很好地解釋結(jié)果的相關(guān)原因，并可以通過(guò)經(jīng)驗(yàn)研究得以驗(yàn)證，所以已被廣泛應(yīng)用于研究和調(diào)查應(yīng)對(duì)方式與其先決條件、結(jié)果之間的關(guān)系〔25〕。

壓力過(guò)程理論在照顧者應(yīng)對(duì)過(guò)程研究中的重要領(lǐng)域包括應(yīng)對(duì)方式影響因素的研究、對(duì)應(yīng)對(duì)方式分類(lèi)的研究、應(yīng)對(duì)方式功能及效果評(píng)價(jià)的研究、關(guān)于應(yīng)對(duì)的應(yīng)用的研究〔30〕。

3 我國(guó)的研究成果及存在的問(wèn)題

3.1 研究成果 通過(guò)以檢索詞:照顧者/照料者、應(yīng)對(duì)/應(yīng)付，檢索維普信息資源全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、清華同方(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)獲得目標(biāo)文獻(xiàn)。為了能夠納入更廣泛的文獻(xiàn)來(lái)源，在檢索時(shí)并沒(méi)有將“老年期癡呆”作為限定詞之一，而是經(jīng)過(guò)筆者篩選納入含有了:Alzheimer、老年(期/性)癡呆為關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)，且未對(duì)時(shí)間進(jìn)行限制，文獻(xiàn)情況見(jiàn)表1。

3.2 存在的問(wèn)題

3.2.1 針對(duì)應(yīng)對(duì)的文獻(xiàn)少 我國(guó)對(duì)于老年期癡呆患者照顧者的負(fù)擔(dān)應(yīng)對(duì)的研究較國(guó)外起步晚，目前主要的研究方向?yàn)?①照顧者根據(jù)其所處于的不同環(huán)境和不同照顧壓力的問(wèn)題所采取的不同方式應(yīng)對(duì);②采取不同應(yīng)對(duì)方式對(duì)照顧者負(fù)擔(dān)感受的影響。國(guó)外對(duì)于照顧者的應(yīng)對(duì)過(guò)程的研究已逐漸走向成熟，不但有大量的文獻(xiàn)支持，其還將老年期癡呆患者按其不同癡呆類(lèi)型如 Alzheimer癡呆、額顳癡呆〔37〕、Lewy 包涵體癡呆〔12〕對(duì)照顧者進(jìn)行分類(lèi)研究，研究更加具體、針對(duì)性更強(qiáng)。

3.2.2 干預(yù)方式少，沒(méi)有與應(yīng)對(duì)理論相結(jié)合 我國(guó)對(duì)于老年期癡呆照顧者進(jìn)行干預(yù)的文章較多，但是都沒(méi)有與相應(yīng)的理論結(jié)合，使其研究結(jié)果提升到理論的高度存在困難。且國(guó)內(nèi)針對(duì)于照顧者的干預(yù)的形式集中于健康教育和電話(huà)訪(fǎng)談，內(nèi)容多為老年期癡呆的相關(guān)知識(shí)的宣講、應(yīng)激的應(yīng)對(duì)方法的指導(dǎo)、照顧技能的訓(xùn)練、心理支持等〔34，35，38〕，多以提高照顧者次級(jí)評(píng)價(jià)時(shí)的自我效能感為切入點(diǎn)。而國(guó)外在干預(yù)形式和內(nèi)容都更加多樣化，其中包括照顧者角色訓(xùn)練〔39〕、放松訓(xùn)練〔40〕、基于網(wǎng)絡(luò)的支持項(xiàng)目〔41〕、志愿者教育與家訪(fǎng)相結(jié)合〔42〕等近 20 種形式〔43，44〕;另外還有強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體差異性的干預(yù)措施:家庭中的職業(yè)治療法訓(xùn)練〔45，46〕;還有加強(qiáng)照顧者社會(huì)支持的方法〔10〕，如短時(shí)間替代照顧等〔47〕。此外，我國(guó)有些研究的干預(yù)中雖然包括應(yīng)對(duì)方法的指導(dǎo)，但是卻未對(duì)照顧者應(yīng)對(duì)相關(guān)的內(nèi)容做測(cè)量與統(tǒng)計(jì)〔48〕，這是十分可惜的。

3.2.3 橫斷面研究多，縱向研究少 我國(guó)目前絕大多數(shù)研究都屬于橫斷面研究，關(guān)于照顧者應(yīng)對(duì)方式的縱向研究屬鳳毛麟角。橫斷面研究可以采用應(yīng)對(duì)方式測(cè)量量表調(diào)查照顧者的對(duì)各項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式的應(yīng)用及頻率，但其不利于進(jìn)行因果關(guān)系的推論，且其忽略了應(yīng)激、應(yīng)對(duì)和適應(yīng)這三者的關(guān)系是一個(gè)動(dòng)態(tài)進(jìn)行的過(guò)程。一個(gè)時(shí)期采取的應(yīng)對(duì)策略可能并不能對(duì)這一時(shí)期產(chǎn)生影響，但是可能會(huì)影響到個(gè)體后續(xù)適應(yīng)的過(guò)程。過(guò)程理論認(rèn)為，應(yīng)激情境可以隨著時(shí)間的推動(dòng)和應(yīng)對(duì)行動(dòng)的展開(kāi)而發(fā)生變化，所以個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式或策略也會(huì)隨之發(fā)生變化，即個(gè)體的應(yīng)對(duì)方式不具有跨情境的一致性，隨著時(shí)間的推移，不同因素在不同階段對(duì)積極感受與負(fù)擔(dān)的影響如何、積極感受與負(fù)擔(dān)間又存在著怎樣的相互關(guān)系，有待后期進(jìn)一步研究，得到縱向的、個(gè)體內(nèi)設(shè)計(jì)的支持是非常重要的〔29〕。

表1 我國(guó)截至2012年6月關(guān)于應(yīng)對(duì)的文獻(xiàn)

4 小結(jié)與展望

在老年期癡呆患者照顧者應(yīng)對(duì)過(guò)程中的壓力源和應(yīng)對(duì)方式具有其特異性，但目前還沒(méi)有一個(gè)特殊的理論或模型指導(dǎo)相關(guān)研究。嘗試建立起完整、系統(tǒng)的有關(guān)老年期癡呆患者照顧者應(yīng)對(duì)過(guò)程的理論模型，同時(shí)考慮到照顧者的應(yīng)對(duì)過(guò)程是一個(gè)隨時(shí)間呈縱向發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程，以其作為理論框架指導(dǎo)臨床干預(yù)，為不同階段的照顧者提供個(gè)性化的干預(yù)措施將是今后考慮的研究方向。

此外，國(guó)內(nèi)外關(guān)于照顧者應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量工具種類(lèi)繁多，僅本文納入的4篇量性研究的文章中應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量工具就多達(dá)4種。對(duì)于照顧者應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量工具的不統(tǒng)一，使得不同研究的研究結(jié)果不具有可比性〔49〕。且目前使用的量表在反應(yīng)老年期癡呆患者照顧者的應(yīng)對(duì)方式方面均沒(méi)有考慮到在對(duì)相關(guān)生活事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)、主動(dòng)調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)能力上存在個(gè)體差異這一事實(shí)，及其對(duì)生活事件所致的應(yīng)激作用的重要影響，沒(méi)有對(duì)相關(guān)生活事件的性質(zhì)加以區(qū)別對(duì)待，所以研制出統(tǒng)一的照顧者應(yīng)對(duì)方式的測(cè)量工具對(duì)相關(guān)研究非常重要。

我國(guó)是一個(gè)受傳統(tǒng)“孝”文化和家庭觀念影響很深的國(guó)家，作為老年期癡呆患者親人的照顧者在面對(duì)逐漸喪失親人和面對(duì)患者所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)時(shí)，如果能夠?qū)で笠环N方法積極的應(yīng)對(duì)，不但可以減輕自身的負(fù)擔(dān)，還可以讓患者和照顧者的關(guān)系更加親密〔47〕，這也是護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員努力的方向。

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