基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)初探

吳天秀 雷林忠 納青青

《局部解剖學(xué)》是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，是與臨床外科、婦產(chǎn)科和影像診斷學(xué)緊密結(jié)合的實(shí)用性學(xué)科。設(shè)計(jì)并實(shí)施與臨床手術(shù)緊密結(jié)合的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)，是提高教學(xué)效果、適應(yīng)專業(yè)方向性培養(yǎng)需要的有效教學(xué)手段。以往的《局部解剖學(xué)》教學(xué)以查證型教學(xué)法為主，主要通過學(xué)生的解剖操作，查證理論講授內(nèi)容，此方法也曾取得良好的教學(xué)效果。但隨著時(shí)間的推移，這種按部就班的教學(xué)方法顯現(xiàn)出一些明顯弊端，主要原因是：（1）按照素質(zhì)教育的要求，教學(xué)時(shí)數(shù)削減，傳統(tǒng)方法難以完成教學(xué)任務(wù)；（2）招生人數(shù)增加，教學(xué)標(biāo)本不足，實(shí)踐機(jī)會(huì)減少；（3）局部解剖學(xué)教學(xué)時(shí)，學(xué)生還未接觸臨床，學(xué)習(xí)缺乏針對性，興趣不高。實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床需要脫節(jié)[1]；（4）大量的解剖名詞，枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容、死記硬背的學(xué)習(xí)方法，使學(xué)生學(xué)習(xí)難度增加，學(xué)習(xí)效果差。我們經(jīng)過認(rèn)真分析認(rèn)為，《局部解剖學(xué)》教學(xué)的終極目的是為臨床服務(wù)，早期引入臨床概念，早期接觸臨床，結(jié)合手術(shù)的實(shí)踐解剖教學(xué)是一種行之有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2009級臨床醫(yī)學(xué)本科23班、20班為實(shí)驗(yàn)組（合計(jì)59人），2009級臨床醫(yī)學(xué)本科3班、8班為對照組（合計(jì)59人）。各組學(xué)生在年齡、性別比和入學(xué)層次上接近。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組采用基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。教材均采用徐達(dá)傳主編的，由高等教育出版社出版《局部解剖學(xué)》。兩組的理論授課和實(shí)驗(yàn)授課老師相同。

1.2.1 在知識層面上 結(jié)合手術(shù)解剖臨床需要，適應(yīng)教學(xué)學(xué)時(shí)削減的實(shí)際情況，局部解剖學(xué)精選授課內(nèi)容，理論講授應(yīng)精簡，將理論課著重點(diǎn)落腳于手術(shù)解剖學(xué)專題基礎(chǔ)講座：如腮腺切除術(shù)，喉鏡檢查與氣管內(nèi)插管，甲狀腺切除術(shù)，乳房切除術(shù)和腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，縱隔鏡檢查和縱隔切開術(shù)，剖腹探查術(shù)，腹股溝疝和股疝的修補(bǔ)，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)和卵巢切除術(shù)等。

1.2.2 在能力層面上 發(fā)揮自編講義的導(dǎo)向作用和實(shí)驗(yàn)室設(shè)施的功能，開展局部解剖“模擬手術(shù)操作實(shí)驗(yàn)”，強(qiáng)調(diào)局部區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)和器官的位置、毗鄰、層次關(guān)系的認(rèn)識和對危險(xiǎn)因素的判斷能力，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)綜合思維能力等。

局部解剖學(xué)仍屬形態(tài)學(xué)科，但鑒于目前尸體來源的短缺，且學(xué)生人數(shù)大幅度增加，因此，我校的教學(xué)的重點(diǎn)仍放在對標(biāo)本的實(shí)際操作與觀察上，即在實(shí)習(xí)課教學(xué)中，著重于培養(yǎng)學(xué)生的自主能動(dòng)性。（1）在實(shí)習(xí)課前先播放相關(guān)的手術(shù)多媒體課件，該課件把視頻、音頻和動(dòng)畫等結(jié)合起來，可以逼真地演示一些手術(shù)操作的過程。通過動(dòng)態(tài)信息的呈現(xiàn)，給學(xué)生多種感官刺激，把教材上非直觀的描述以可聽、可視、可模擬操作的方式表現(xiàn)出來，不僅加深學(xué)生的理解記憶，而且可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。（2）尸體標(biāo)本操作是局部解剖學(xué)的基本教學(xué)手段，通過對人體表面標(biāo)志的摸認(rèn)、器官體表投影的度量、臟器位置毗鄰的觀察、血管神經(jīng)走行的觀察、局部結(jié)構(gòu)層次的剖查等，進(jìn)一步熟悉和掌握人體局部配布規(guī)律的基礎(chǔ)知識。（3）在每次手術(shù)操作的教學(xué)中，結(jié)合該手術(shù)相關(guān)的局部解剖知識點(diǎn)，介紹術(shù)中易出現(xiàn)的問題以及應(yīng)該如何避免，接下來讓學(xué)生帶著問題去解剖和觀察標(biāo)本，尋找術(shù)中易出現(xiàn)的問題的原因所在。（4）實(shí)驗(yàn)結(jié)束后進(jìn)行小組討論，分析總結(jié)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)過程和實(shí)驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評分。

1.3 評價(jià)方法 (1)理論考試，每年均用由標(biāo)準(zhǔn)化試題庫抽取的同類型、同難度系數(shù)的試題，進(jìn)行統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷。（2）問卷調(diào)查，自制問卷調(diào)查表118份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。學(xué)生主觀評價(jià)調(diào)查分析用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生期末考試卷面成績分析 學(xué)生期末考試卷面成績分析見表1。

表1 學(xué)生期末考試卷面成績分析

由表1可見，兩組學(xué)生卷面成績的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是實(shí)驗(yàn)組的問答題得分優(yōu)于對照組（P<0.05）。

2.2 問卷調(diào)查分析

由表2可知，實(shí)驗(yàn)組中100%的學(xué)生認(rèn)為新的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法有利于提高學(xué)習(xí)興趣，遠(yuǎn)高于實(shí)施傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的對照組（56%，P<0.05）。在培養(yǎng)臨床思維方面，實(shí)驗(yàn)組中97%的學(xué)生更為認(rèn)可，也高于對照組（72%，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組中100%的學(xué)生認(rèn)為新的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法有利于提高動(dòng)手能力，遠(yuǎn)高于實(shí)施傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法的對照組（53%，P<0.05）。

表2 學(xué)生主觀評價(jià)調(diào)查分析（%）

3 討論

本研究結(jié)果表明，兩組學(xué)生卷面成績的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是實(shí)驗(yàn)組的問答題得分優(yōu)于對照組（P<0.05）。分析其原因?yàn)椋海?）基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法有利于提高學(xué)生的綜合分析能力。在授課中，以臨床手術(shù)操作為切入點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)局部結(jié)構(gòu)層次，毗鄰和血管神經(jīng)的走行。適當(dāng)聯(lián)系臨床，在實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證、強(qiáng)化所學(xué)的解剖基本知識點(diǎn)，學(xué)生帶著臨床問題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，更貼近實(shí)際，體會(huì)更深刻。（2）現(xiàn)有的教學(xué)評價(jià)系統(tǒng)與基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)不完全匹配?！毒植拷馄蕦W(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)強(qiáng)調(diào)從實(shí)踐中獲取知識，注重對學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，因此，教學(xué)評價(jià)的考察重點(diǎn)也應(yīng)側(cè)重實(shí)踐能力的考察，而不能單純從卷面成績進(jìn)行評價(jià)。（3）教學(xué)評價(jià)必須符合全面性、動(dòng)態(tài)性和多樣性原則，卷面成績這一評價(jià)手段較為單一[2]。因此，同一種考試方法與方式并不能適應(yīng)所有的課程，考試應(yīng)突出考查被試者的知識水準(zhǔn)和能力水平[3]。完善教學(xué)評價(jià)系統(tǒng)，改革考核的形式，教學(xué)成績?yōu)閷?shí)踐能力和理論考試相結(jié)合[4]，兩者各占一定比例，這樣將更有利于教師評價(jià)教學(xué)效果。

基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)極大地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。傳統(tǒng)的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，學(xué)生機(jī)械、被動(dòng)的接受教材的教學(xué)內(nèi)容，但是《局部解剖學(xué)》教材內(nèi)容非常豐富，且內(nèi)容復(fù)雜、層次多，學(xué)生學(xué)習(xí)中往往缺乏目標(biāo)，久而久之也喪失了學(xué)習(xí)興趣?！芭d趣是最好的老師”。因此。作為教師，首先應(yīng)精選教學(xué)內(nèi)容，將手術(shù)解剖學(xué)與之結(jié)合，加強(qiáng)臨床應(yīng)用教學(xué)，提高局部解剖學(xué)教學(xué)質(zhì)量，適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要。其次，培養(yǎng)臨床思維，應(yīng)該貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育中。本次教學(xué)研究的目的是，培養(yǎng)學(xué)生基于形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，思考臨床問題。怎樣將解剖知識和臨床有機(jī)的聯(lián)系起來。搞清人體局部的層次結(jié)構(gòu)及其相互位置關(guān)系以及出現(xiàn)的變異或異常，找到局解與手術(shù)相結(jié)合的交叉點(diǎn)與知識點(diǎn)，讓學(xué)生有融會(huì)貫通，學(xué)以致用的滿足感，激發(fā)其學(xué)習(xí)的動(dòng)力。

在基于“臨床手術(shù)”的《局部解剖學(xué)》實(shí)驗(yàn)教學(xué)探索中，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)是前提。由于在實(shí)際教學(xué)中，以學(xué)生為主導(dǎo)，注重實(shí)踐能力的培養(yǎng)，但是實(shí)踐能力必須以理論知識為基礎(chǔ)，才能做到理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合。因此，叮囑學(xué)生做好課前預(yù)習(xí)，老師發(fā)揮指導(dǎo)作用，引導(dǎo)學(xué)生有效的收集資料，提出問題，并帶著問題去參與實(shí)踐學(xué)習(xí)。（2）學(xué)生為主體，老師是關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)了從“知識型”教育向“能力型”教育的轉(zhuǎn)變、學(xué)生從“被動(dòng)學(xué)習(xí)”向“主動(dòng)學(xué)習(xí)”轉(zhuǎn)變、從“以教師為主體”向“以學(xué)生為主體”轉(zhuǎn)變。（3）基于“臨床手術(shù)”的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，對教師提出了更高的要求。教師不僅僅要提高專業(yè)水平，自身除了要求掌握解剖知識，仍需將臨床手術(shù)知識和解剖知識有機(jī)結(jié)合，才能做好開課的基本準(zhǔn)備。同時(shí)。教師需有效發(fā)揮其在課堂外的指導(dǎo)作用，從課前預(yù)習(xí)，課間適時(shí)指導(dǎo)，課后歸納總結(jié)，教師角色不僅定位在課堂的40min，還延伸到課外學(xué)習(xí)中，因此，進(jìn)行基于“手術(shù)操作”的《局部解剖學(xué)》教學(xué)改革，對教師的責(zé)任水平和能力水平提出了更高要求。

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