低劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛對患者術后自控鎮(zhèn)痛效果的影響

王維強，姜 華，周寒梅

(成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610031)

術后疼痛從性質上而言，是手術后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，通常持續(xù)不超過7天［1］。有效的術后鎮(zhèn)痛仍然是麻醉領域的一個挑戰(zhàn)。超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施防止中樞神經(jīng)敏化以消除或減輕術中、術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，減輕不良反應的方法。氯胺酮作為NMDA受體阻斷劑，理論上可發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用，相關的臨床研究對氯胺酮超前鎮(zhèn)痛確切性的評價仍有矛盾［2］。本研究觀察低劑量氯胺酮超前鎮(zhèn)痛對上腹部手術后自控鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床應用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準，于2009年4月至2012年12月納入60例擇期上腹部開腹手術患者，年齡39～64歲，體重40～83 kg。排除既往有腹部手術史、慢性疼痛、癲癇病史、呼吸循環(huán)功能異常、不能正確使用術后鎮(zhèn)痛泵(PCA泵)、不能完成視覺模擬評分(VAS評分)者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組、氯胺酮1組和氯胺酮2組各20例。所有參與患者簽署知情同意書。三組患者性別、年齡、體重、身高、手術持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

1.2 麻醉和術后鎮(zhèn)痛方法 三組均未用術前藥，入手術室后，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，并記錄基礎值，建立靜脈通路，靜脈滴注復方乳酸鈉10 ml/kg。靜脈滴注咪唑安定0.05 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+芬太尼4 μg/kg+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行全身麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，機械通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/分，維持PETCO235～40 mm-Hg。靜吸復合維持麻醉:分次給予順式阿曲庫銨，吸入0.5%～2.0%七氟醚，持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼。氯胺酮1組切皮前5 min靜脈滴注氯胺酮0.15 mg/kg，后持續(xù)泵注氯胺酮0.2 mg/(kg·h)至手術結束;氯胺酮2組切皮前5 min靜脈滴注氯胺酮0.3 mg/kg，后持續(xù)泵注氯胺酮0.4 mg/(kg·h)至手術結束;對照組相應靜脈滴注和泵注生理鹽水。手術結束前15 min靜脈滴注曲馬多1.5 mg/kg和托烷司瓊5 mg。術后靜脈鎮(zhèn)痛，曲馬多20 mg/kg+芬太尼0.4 mg+托烷司瓊10 mg加生理鹽水稀釋至200 ml配鎮(zhèn)痛液，背景輸注量2 ml/h，單次 PCA 1 ml/次，鎖定時間15 min，術后鎮(zhèn)痛72 h。

1.3 觀察指標 觀察氯胺酮使用期間血壓和心率變化(收縮壓較基礎值上升20%為血壓明顯上升，心率大于100次/分為心率明顯增快)。觀察患者手術結束后清醒時間和拔管時間;觀察蘇醒期出現(xiàn)的躁動、譫妄、惡心、嘔吐、恐懼和噩夢等不良反應發(fā)生情況。記錄術后 6(T1)、12(T2)、24(T3)、48(T4)、72 h(T5)的鎮(zhèn)痛效果:采用VAS評分(0～10分，0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛)間接評估靜止及運動狀態(tài)下手術切口的疼痛情況。術后第3天，用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分評價患者術前、術后的認知功能，以此判斷術后有無精神障礙。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

氯胺酮2組有5例(25%)血壓明顯上升、心率明顯增快;對照組和氯胺酮1組的血壓、心率維持比較平穩(wěn)?；颊咔逍褧r間、拔管時間三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);蘇醒期出現(xiàn)的躁動、譫妄、惡心、嘔吐、恐懼和噩夢等不良反應發(fā)生情況，三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與對照組比較，氯胺酮1組和氯胺酮2組各時間點VAS評分明顯降低(P＜0.05或P＜0.01);而氯胺酮1組和氯胺酮2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。用MMSE評分評價三組患者術前、術后的認知功能，未發(fā)現(xiàn)異常(P＞0.05)，見表2。

表1 三組術后各時間點靜止和運動時VAS評分的比較 (分)

表2 三組MMSE認知功能比較 (分)

3 討論

NMDA受體是興奮型氨基酸(EAAs)受體，參與傷害信息的傳遞，在組織損傷引起的病理性疼痛發(fā)展過程中起重要作用，當傷害性刺激傳入脊髓背角時會引起EAAs大量釋放，后者與NMDA受體結合引起神經(jīng)元敏化(即中樞敏化)，繼而產(chǎn)生并延長術后疼痛［3］。

氯胺酮是臨床上常用的NMDA受體拮抗藥。本研究選用低劑量氯胺酮靜脈給藥，一方面要減少不良反應，另一方面希望避免其對心理-認知的影響干擾術后疼痛評估。術后鎮(zhèn)痛應用具有雙重鎮(zhèn)痛機制的曲馬多，為增強鎮(zhèn)痛效果加用芬太尼，用托烷司瓊的目的是減少惡心和嘔吐發(fā)生。

與對照組比較，術后72小時內氯胺酮1組和2組各時間點靜止及運動狀態(tài)VAS評分低于對照組(P＜0.05或P＜0.01)，說明在相同術后鎮(zhèn)痛方法下，應用氯胺酮超前鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)痛效果更好。作為一種抗傷害治療，超前鎮(zhèn)痛能夠防止中樞或外周神經(jīng)敏化從而減少或消除傷害性刺激引起的疼痛［4，5］。超前鎮(zhèn)痛的機制包括:阻斷傷害性刺激的傳入;增加傷害感受的閾值;阻斷NMDA受體的激活［6］。一般講，靜脈給藥會影響大腦、脊髓和外周神經(jīng)系統(tǒng)。持續(xù)給予低劑量氯胺酮，在產(chǎn)生麻醉作用的同時，通過競爭性抑制NMDA受體，阻斷了NMDA受體的激活，抑制外周和中樞敏化而產(chǎn)生抗傷害刺激作用，增加了傷害感受的閾值，具有超前鎮(zhèn)痛作用，有效改善術后鎮(zhèn)痛效果。有報道麻醉維持中持續(xù)輸注瑞芬太尼，會誘導痛覺過敏，使患者痛覺增加，與NMDA受體的激活密切相關［7］。術中運用氯胺酮，可能通過對NMDA受體的作用減少瑞芬太尼誘導的痛覺過敏。

氯胺酮對心血管的影響主要是直接興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)［8］。胡利國等回顧性分析國內資料，臨床應用氯胺酮，循環(huán)系統(tǒng)不良反應構成比為13.7%，表現(xiàn)為血壓上升和心率加快［9］。本研究中，在麻醉深度適當情況下，發(fā)生血壓升高和心率加快共5例，用β-受體阻滯藥和降壓藥處理后好轉。5例均在氯胺酮2組，說明盡管合用其他麻醉藥，隨著氯胺酮劑量的增加，循環(huán)系統(tǒng)不良反應開始出現(xiàn)。而通過氯胺酮1組和氯胺酮2組VAS評分進行比較，加大氯胺酮劑量沒有進一步改善術后鎮(zhèn)痛效果。

氯胺酮的低劑量應用加上復合多種麻醉藥物，沒有增加蘇醒期不良反應，對清醒時間和拔管時間也沒有影響。MMSE評分表由定向、識別、計算和注意、回憶、言語五部分來評估認知功能，滿分30分。精神障礙患者均伴有認知功能障礙，MMSE評分應有表現(xiàn)，本研究通過MMSE評分表評估患者的認知功能，未發(fā)現(xiàn)明顯變化，由此推斷低劑量氯胺酮無明顯精神障礙。

總之，排除氯胺酮禁忌證，全身麻醉下行上腹部手術給予低劑量氯胺酮，能改善術后自控鎮(zhèn)痛的效果，具有超前鎮(zhèn)痛效果，且術后第三天評估無明顯精神障礙。為減少循環(huán)系統(tǒng)不良反應，建議氯胺酮劑量:靜脈滴注0.15 mg/kg，后持續(xù)泵注0.2 mg/(kg·h)。

［1］ Sun E，Dexter F，Macario A.Can an acute pain service be cost-effective［J］.Anesth Analg，2010，111:841-844.

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［5］ 王海棠，劉薇，黃宇光.手術后慢性疼痛的研究進展［J］.臨床麻醉學雜志，2012，28(11):1131-1133.

［6］ Sumihisa A，Tomohiro Y，Hiroshi B，et al.Preemptive Analgesia by Intravenous Low-dose Ketamine and Epidural Morphine in Gastrectomy［J］.Anesthesiology，2000，92(6):1624-1630.

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［8］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:475-481.

［9］ 胡利國，方才.氯胺酮不良反應國內資料回顧性分析［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(11):935-936.