基于責任共擔視角構建基本藥物制度聯動機制

袁 倩 湯少梁

(南京中醫(yī)藥大學經貿管理學院，南京，210046)

1 基本藥物制度聯動機制

基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的5項重點工作之一，對于實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、維護人民健康、體現社會公平、減輕群眾用藥負擔、推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展意義重大。

在2012年5月的基本藥物制度培訓交流會上，藥政司鄭宏司長提出要切實抓好“十二五”醫(yī)改三項重點改革任務，著力推動“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”互聯互動，推動建立各部門聯動機制。

基本藥物制度至實施以來，全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產建設兵團均實現了在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，國家基本藥物制度在全國得到有效貫徹。一個國家能這么短時間、大范圍地實施基本藥物制度在世界上是一大壯舉。但是，同時基于我國的國情，基本藥物制度的成功實施不能僅僅強調速度，也要科學的展開和實施，又好又快地實施［1］。筆者認為可以將4E作為“好”的評價標準，即兼具公平性(Equity)、效率性(Efficiency)、經濟性(Econmy)、效能性(Effectiveness)。

基本藥物制度的聯動機制是將基本藥物制度的參與方納入其中，責任共擔、利益共享、互聯互動?；舅幬镏贫鹊膮⑴c方主要包括政府、醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構、醫(yī)藥企業(yè)、患者，他們既是制度的利益分享者，同時又是責任主體。他們間的利益相互制衡、責任相互推動，就像時鐘的針擺一樣，一方的前進會帶動另一方的前進。我們在本文構建的基本藥物制度聯動機制與基本藥物制度堅持以人為本，立足本國國情，堅持政府主導，發(fā)揮市場機制，突出改革重點，積極穩(wěn)妥實施，創(chuàng)新體制機制，廣泛動員參與的政治框架完全吻合;同時也與衛(wèi)生部藥政司提出的建立多部門的聯動機制建議吻合，對于基本藥物制度后續(xù)的穩(wěn)步、高效率實施具有一定的借鑒指導意義。

圖1 基本藥物制度參與方制衡機制

2 基本藥物制度參與方間的制衡機制

基本藥物制度的主要參與方包括政府、醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構、醫(yī)藥企業(yè)、患者。這里我們借鑒張群［2］對美國醫(yī)療保險制度多方利益的制衡機制。盡管美國醫(yī)療保險制度因醫(yī)保覆蓋不足、保險與服務費用高昂等問題而飽受爭議，但其在各利益主體權益制衡方面所形成的機制設計經驗及具體操作方法對我國現階段的醫(yī)藥體制改革有重要參考價值［3］。

如圖1所示，政府、醫(yī)療機構和患者是基本藥物制度里最主要的博弈方。政府作為基本藥物制度的主導，對醫(yī)療機構給予補償，并且對醫(yī)療機構的運行進行監(jiān)管，保障基層醫(yī)療機構的正常高效運轉;醫(yī)療機構為患者提供醫(yī)療服務，保障群眾用藥和維護群眾健康;患者治愈后作為健康公民，勞動力水平提升，為國家創(chuàng)造更多的財富并向政府納稅?；颊吲c醫(yī)療機構博弈時，常常由于信息不對稱而處于劣勢地位，醫(yī)療保險機構的介入就能夠改善這種狀況;同時，保險機構也對醫(yī)療機構的服務行為進行監(jiān)管，抑制誘導需求造成的衛(wèi)生資源過多浪費，對高價藥的拒絕報銷也是對醫(yī)藥生產企業(yè)的監(jiān)管。政府在補償醫(yī)療機構的同時，也對生產經營基本藥物的醫(yī)藥企業(yè)給予補償，醫(yī)藥企業(yè)被激勵，保證基本藥物的足量保質供給，并研發(fā)出更多的安全、有效、經濟的藥物，補充和完善現行基本藥物。這里筆者特意切斷了醫(yī)藥企業(yè)同醫(yī)療機構之間的制衡關系，是因為基本藥物制度實施以來，零差率銷售在基層醫(yī)療機構全面覆蓋，弱化了兩者之間的制約關系。

基本藥物制度參與方的制衡機制，可以矯正當前基本藥物制度激勵機制和約束機制缺失的情況下的問題，同時對于目標函數各不相同的參與方提供了約束機制，有利于保障基本藥物制度的持續(xù)實施。

3 基本藥物制度的責任評價模型

基本藥物實施至今，廣大學者對基本藥物制度的評價做出了很多成果，為我們研究基本藥物制度的評價機制提供了很多值得參考借鑒的文獻。王洪濤等［4］從政策目標層面評價了我國基本藥物制度的實施成果;宋燕等［5］應用因子分析法，以浙江省為例，對基本藥物制度的績效得分體系進行評分，評價了基層醫(yī)療機構的基本藥物制度實施效果;尚麗巖［6］從制度配置的視角對基本藥物制度進行分析，提出只有制度內部形成耦合系統(tǒng)，消除制度真空，才能實現基本藥物制度的預期目標，該研究為我們創(chuàng)新體制機制提供了參考。目前，從責任主體、責任評價的視角來研究基本藥物制度的論述不多。筆者認為，明確各個參與方的責任，更利于針對性的展開基本藥物制度工作，從而保證制度的高效實施。

政府、醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構、醫(yī)藥企業(yè)、患者都是基本藥物制度的參與者，也是責任主體，他們之間構成了共生關系［7］。我國學者袁純清［8］提出:共生不僅是一種生物現象，也是一種社會現象，共生不僅是一種生物識別機制，也是一種社會科學方法。在充分考慮各方邏輯關系，并且遵從共生體系的利益相關、責任共擔的原則的前提下構建基本藥物制度各參與方的責任評價模型。本文借助專家訪談和文獻總結的方法，對各個參與方的核心責任進行界定。

3.1 政府責任［9］1)制定規(guī)劃。政府作為基本藥物制度的主體，應該全局規(guī)劃，控制基本藥物制度的進展程度，做好基本藥物制度的立法和政策配套工作。2)財政支持?；I資和補償是保障基本藥物制度實施的關鍵環(huán)節(jié)之一，財政投入是基本藥物制度的補償主體，政府應加大投入力度，保障基本藥物制度可持續(xù)實施的物質基礎。3)打造機制。政府必須制定相關的補償機制、優(yōu)先使用基本藥物的激勵機制以及績效評估機制、監(jiān)管機制等，保護基本藥物的使用積極性，規(guī)范醫(yī)療服務行為，促進基本藥物制度的透明實施。4)依法監(jiān)管。政府的監(jiān)管應該兼顧各方，確保醫(yī)療機構規(guī)范服務，優(yōu)先使用基本藥物;確保企業(yè)足量保質提供基本藥物;監(jiān)管醫(yī)療保險機構的基金使用;由于患者消費自由，所以政府對患者的直接監(jiān)管不好控制，但是政府可以對患者引導和宣傳教育，使基本藥物在群眾中的應用更加廣泛。

3.2 醫(yī)療機構責任 醫(yī)療機構作為基本藥物制度的實施方，起著至關重要的作用。1)控制費用。積極倡導陽光行醫(yī)，剔除灰色收入。嚴格控制患者的醫(yī)療費用開銷，變開高價格的藥為高質量的藥。2)高效服務。高效的服務應包括高效率和高質量兩個方面，不斷提高技術診療水平，改善群眾健康。

3.3 醫(yī)療保險機構責任 醫(yī)療保險機構是基本藥物制度實施環(huán)節(jié)中的一個較大的且十分重要的參與方，擔負著重要責任。1)基金籌集。醫(yī)療保險機構應該創(chuàng)新籌資機制，有效地減輕財政、企業(yè)、居民個人的負擔。2)費用支付。醫(yī)療保險機構應該進一步規(guī)范費用支付辦法，并且在支付的過程中有效監(jiān)管相關利益方，規(guī)范服務行為，控制過度消費。3)基金管理。醫(yī)療保險機構有責任科學管理、降低管理成本，確保基金用在最必須的地方。

3.4 醫(yī)藥企業(yè)責任 1)足量保質供應?；舅幬飳儆趦r格低廉的藥物，利潤空間相對小，但是企業(yè)不能只追求利潤最大化，還應該擔負起一定的社會責任，尤其是對于降價不是特別敏感的大型實力企業(yè)大集團，有責任承擔起基本藥物的足量保質提供。2)研發(fā)創(chuàng)新?；舅幬锎蠖际钳熜Ш玫?、價格低廉的普藥，但是并不能因此阻礙醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新，相反醫(yī)藥企業(yè)應該不斷研發(fā)，創(chuàng)造出更多的兼具安全性、有效性、經濟性的藥物，來對現有的基本藥物進行補充和完善。

3.5 患者責任 患者在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)里處于相對劣勢的地位，基本藥物制度也正是為了維護群眾的最基本用藥，所以患者自身也應該承擔起一定的責任。當然有一些患者是能消費得起高端藥品的人群，但是要盡量理性消費，避免過度需求，節(jié)約衛(wèi)生資源。

各個參與方各自承擔責任，同時一方責任的完成推動另一方責任的完成，形成閉合的系統(tǒng)，不斷循環(huán)推進，猶如時鐘運轉，構成基本藥物制度參與方的責任評價時鐘模型，如圖2所示。

圖2 基本藥物制度參與方責任評價模型

4 結語

基本藥物制度是惠及民生的一項制度，它的長效可持續(xù)實施是所有參與方的共同愿望?；舅幬镏贫鹊母鱾€參與方是利益共同體，也是責任共同體，他們共同處在一個共生體系里，所以各方理應責任共擔、利益共享、互聯互動，共同促進基本藥物制度的持續(xù)高效實施。在基本藥物制度參與方責任評價模型里，各個參與方組成了閉合的回路系統(tǒng)，由政府為主導，不斷循環(huán)推進各方責任承擔。隨著時間的推移，隨著各個參與方不斷的主動承擔責任，基本藥物制度的整體效果一定會相應提升，切實保證其長期高效發(fā)展。

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