升降并舉法治療非糜爛性胃食管反流病的臨床研究

秦 嫣 范懷玲 朱凌云 朱遠(yuǎn)镕 宋宏偉 楊蕓峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海，200071)

非糜爛性胃食管反流病(Non－erosive Reflux Disease，NERD)是消化系統(tǒng)常見病。NERD的臨床特點(diǎn)是存在典型的燒心、反酸、胸痛等反流癥狀，但缺乏內(nèi)鏡下食管黏膜損害的依據(jù)，又稱為內(nèi)鏡陰性反流?。?］。目前西醫(yī)主要以抑酸、黏膜保護(hù)劑及促胃動(dòng)力等藥物治療，但抑酸劑只對(duì)大約一半的NERD有效［2］，且治療后癥狀復(fù)發(fā)率高［3］。上海市中醫(yī)醫(yī)院朱凌云主任多年來對(duì)本病的防治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在臨床中運(yùn)用升降并舉法而擬方治療NERD，取效滿意。現(xiàn)將臨床收集觀察的104例病例的療效總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例觀察病例(年齡18～65歲)為上海市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科2008年12月至2011年12月門診患者。治療組54例，男42人，女12人，平均年齡為(50.19±11.37)歲，平均病程為(3.67 ±5.94)年;對(duì)照組50例，男29人，女21人，平均年齡為(52.16±12.03)歲，平均病程為(2.90 ±4.59)年。2 組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù):1)2003年4月1日在上海召開的胃食管反流病(GERD)研討會(huì)通過的“耐信量表”(Reflux Diagnostic Questionnaires，RDQ)RDQ≥12 分者診斷為GERD。2)2008年1月J Gastroenterol Hepatol［2008，23(1):8 －22］，發(fā)布的《胃食管反流病亞太共識(shí)》，對(duì)于有GERD典型癥狀而無報(bào)警癥狀的患者，更新后的共識(shí)支持采用PPI試驗(yàn)性治療，如患者癥狀得到明顯改善(癥狀群積分的改變75%以上)即可診斷為GERD，內(nèi)鏡陰性者診斷為NERD。3)2005年在美國(guó)胃腸病學(xué)雜志［2005，100:190–200］公布的美國(guó)胃腸病學(xué)院胃食管反流病(GERD)診治指南。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 具有非糜爛性胃食管反流病病史1個(gè)月以上;年齡在18～65歲之間，性別不限;胃鏡陰性;RDQ≥12分，PPI治療試驗(yàn)陽性;近2周未應(yīng)用抑酸及促胃腸動(dòng)力制劑，接受PPI治療試驗(yàn)者試驗(yàn)結(jié)束停藥兩周(洗脫期);受試者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(有以下任何情況之一的患者均被排除在本研究之外) 年齡在18歲以下或65歲以上;懷孕或哺乳期婦女;患者目前有以下病史:藥物性食管炎、霉菌性食管炎、放射性食管炎、卓－艾綜合癥;上消化道惡性病變;嚴(yán)重心、肺、肝、腎、胰疾病;幽門梗阻、冠心病、心力衰竭等疾病患者;懷疑或證實(shí)患有惡性腫瘤;嚴(yán)重精神障礙及語言障礙者;對(duì)研究藥物過敏者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 治療組口服中藥基礎(chǔ)方:枇杷葉(包)，桔梗，白術(shù)。隨兼證加減:郁熱者加蒲公英;陰虛者加石斛;濕重者加蒼術(shù);脾虛者加山藥;血瘀者加血竭粉(吞服)。上藥水煎服，1劑/d，煎汁服用，100 mL/次，日服2次。對(duì)照組口服奧美拉唑腸溶膠囊(常州四藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字:H10950086)，20 mg/次，2次/d，早晚空腹服用。2組療程均為8周±4 d。治療期間停用其他相關(guān)抑酸劑、促胃腸制劑。

1.5.2 觀察指標(biāo) 治療前后癥狀評(píng)分:參照中國(guó)胃食管反流病研究協(xié)作組制定的“耐信量表”(Nxerum RDQ)，擬定胃食管反流病癥狀群積分表，觀察治療前后患者積分變化情況。

表1 治療組治療前后各個(gè)癥狀評(píng)分比較(±s)

表1 治療組治療前后各個(gè)癥狀評(píng)分比較(±s)

燒心 泛酸 反胃 胸骨后灼熱 咽部不適 吞咽困難 噯氣 上腹脹 上腹痛治療前 3.83 ±0.52 3.17 ±0.43 3.64 ±0.50 4.09 ±0.56 1.03 ±0.14 1.35 ±0.18 1.21 ±0.17 4.02 ±0.55 3.15 ±0.43治療后 1.82 ±0.25 1.90 ±0.26 0.88 ±0.12 1.55 ±0.21 0.72 ±0.10 0.19 ±0.03 0.70 ±0.10 1.78 ±0.24 0.52 ±0.07 T 值 9.178 11.040 7.555 6.327 9.374 2.373 7.723 7.090 5.005 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.021 0.000 0.0000.000

表2 對(duì)照組治療前后各個(gè)癥狀評(píng)分比較(±s)

表2 對(duì)照組治療前后各個(gè)癥狀評(píng)分比較(±s)

燒心 泛酸 反胃 胸骨后灼熱 咽部不適 吞咽困難 噯氣 上腹脹 上腹痛治療前 3.21 ±0.45 3.54 ±0.50 3.54 ±0.50 3.78 ±0.54 1.15 ±0.16 0.74 ±0.10 1.11 ±0.16 5.64 ±0.51 3.46 ±0.49治療后 1.44 ±0.20 1.34 ±0.19 2.23 ±0.32 2.33 ±0.33 0.81 ±0.11 0.20 ±0.03 0.73 ±0.10 1.97 ±0.28 1.36 ±0.19 T 值 11.984 9.446 5.393 9.214 5.494 2.768 6.725 8.361 6.112 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.008 0.000 0.0000.000

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)= ［(治療前總積分－治療后總積分)÷治療前總積分］ ×100%。痊愈:癥狀及體征消失，療效指數(shù)≥95%;顯效:癥狀及體征基本消失，80%≤療效指數(shù)＜95%;有效:癥狀及體征好轉(zhuǎn)，50%≤療效指數(shù)＜80%;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較 治療8周后，治療組顯效28例，有效21例，無效5例;對(duì)照組顯效11例，有效35例，無效4例。治療組臨床癥狀總有效率為90.74%，對(duì)照組總有效率為92%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 2組癥狀改善比較 治療8周后，治療組和對(duì)照組對(duì)燒心、泛酸、反胃、胸骨后灼痛、咽部不適、吞咽困難、噯氣、上腹脹、上腹痛癥狀均有明顯改善(P＜0.05)，見表1、表2。

2.3 各癥狀積分差值比較 治療8周后，治療組對(duì)改善咽部不適、反胃的癥狀要優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);而對(duì)其他癥狀的改善2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表32 組各癥狀積分差值比較(±s)

表32 組各癥狀積分差值比較(±s)

燒心 泛酸 反胃 胸骨后灼熱 咽部不適 吞咽困難 噯氣 上腹脹 上腹痛治療組 4.33 ±3.47 4.51 ±3.00 3.63 ±3.53 3.43 ±3.98 1.39 ±1.09 0.39 ±1.20 1.24 ±1.18 3.50 ±3.63 2.06 ±3.02對(duì)照組 4.72 ±2.79 4.34 ±3.25 2.34 ±3.07 3.60 ±2.76 0.72 ±0.93 0.26 ±0.66 0.96 ±1.01 3.04 ±2.57 2.52 ±2.92 T 值 －0.624 0.270 1.981 －0.255 3.361 0.668 1.298 0.741 －0.797 P 值 0.534 0.788 0.040 0.800 0.001 0.505 0.197 0.4610.427

3 討論

目前認(rèn)為NERD發(fā)病機(jī)制主要為酸暴露、食管高敏性及精神因素、食管黏膜組織抵抗力異常，研究表明NERD在內(nèi)鏡下雖未見食管黏膜損傷，但存在食管黏膜超微結(jié)構(gòu)方面的變化。隨著內(nèi)臟感覺神經(jīng)電生理學(xué)和功能性腦顯像技術(shù)的發(fā)現(xiàn)，已初步認(rèn)識(shí)到食管內(nèi)臟高敏感性可能是NERD最重要的病理生理基礎(chǔ)［4－6］。目前西醫(yī)以抑酸藥作為治療NERD的主要措施，只對(duì)大約一半的NERD有效，且這種非病因性治療，存在復(fù)發(fā)率高、需長(zhǎng)期用藥等缺陷。而運(yùn)用升降并舉法所擬組方中沒有傳統(tǒng)制酸藥物，說明中醫(yī)辨證論治治療此病的作用機(jī)制與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有所不同，為今后深入研究治療此病機(jī)理打下基礎(chǔ)。

NERD臨床主要表現(xiàn)為燒心、反酸、胸痛等，屬中醫(yī)“吐酸”“嘈雜”范疇。一般認(rèn)為其病位在胃，與肝、脾、肺有密切的關(guān)系。基本病因?yàn)槠咔椴凰?，飲食所傷，脾胃虛弱?；静C(jī)為胃氣上逆。根據(jù)“中焦如衡，非平不安”的中醫(yī)傳統(tǒng)理論，我們認(rèn)為中焦氣機(jī)升降失常是本病發(fā)生的關(guān)鍵。使用適度有升有降之中藥，力求其“平”，調(diào)整失常的中焦氣機(jī)，是治療本病的有效途徑。

本研究以升降并舉法立論，采用升降并舉的藥對(duì)作為主藥，抓住治療的主線，結(jié)合辨證加減對(duì)應(yīng)中藥治療NERD，可顯著緩解臨床癥狀，在臨床癥狀的改善方面與奧美拉唑治療效果相似，在改善咽喉不適、反胃癥狀方面優(yōu)于奧美拉唑，未見不良反應(yīng)，有一定的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)中藥對(duì)于NERD的臨床治療研究報(bào)道較少，目前尚無中醫(yī)中藥對(duì)NERD的臨床治療及其機(jī)制的深入研究。在本研究中，筆者體會(huì)中藥對(duì)改善患者的整體生存質(zhì)量較西藥更為明顯，停藥后復(fù)發(fā)情況明顯減少，或復(fù)發(fā)間隔時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，值得進(jìn)一步深入研究其機(jī)制，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)。

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