累及右心系統(tǒng)的靜脈內(nèi)平滑肌瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 楊，肖志斌，趙向東，陸 龍，崔振田，姚建民

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(Intravenous leiomyomatosis，IVL)臨床上極為罕見(jiàn)，是一種子宮平滑肌瘤向脈管內(nèi)生長(zhǎng)或由脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤。1907年Durk首次報(bào)道了IVL累及心臟的病例，到目前文獻(xiàn)報(bào)道不超過(guò)200例［1］，大多為個(gè)案報(bào)道，可借鑒的外科治療經(jīng)驗(yàn)也相對(duì)較少［2］。2011年7月北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科成功救治了1例累及右心系統(tǒng)的IVL，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

女，36歲，活動(dòng)后心慌、乏力3個(gè)月余，突發(fā)性暈厥1 d入院。查體:體溫36.5℃，脈搏89/min，呼吸20/min，血壓127/71 mmHg，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心音有力，律尚齊，胸骨左緣3～4肋間可聞及3/6級(jí)舒張期雜音，腹部可見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹部壓痛不明顯(±);移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢可見(jiàn)靜脈曲張。胸腹部CT和血管造影提示右心房、右心室、下腔靜脈、左側(cè)髂靜脈及盆腔占位。磁共振(MRI)提示:下腔靜脈、右心可見(jiàn)條索狀占位影，隨血流飄動(dòng)，部分可穿過(guò)三尖瓣、凸入右心室，至肺動(dòng)脈開(kāi)口處。腹部超聲檢查提示子宮底部可見(jiàn)3.8 mm×2.6 mm的實(shí)性不均質(zhì)回聲，左側(cè)壁可見(jiàn)3.6 mm×4.3 mm不均質(zhì)低回聲，向外突出。診斷為靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，累及右心系統(tǒng)，擬行靜脈平滑肌瘤切除術(shù)。術(shù)前給予他莫昔芬10 mg，2/d，口服7 d。充分術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻體外循環(huán)下行胸腹聯(lián)合切口，全身肝素化(3 mg/kg)，經(jīng)主動(dòng)脈、上腔靜脈及右側(cè)股靜脈插管建立體外循環(huán)，并行循環(huán)，在心臟跳動(dòng)下行腫瘤切除術(shù)。探查可見(jiàn)心臟增大、飽滿，右心房和下腔靜脈入口處可觸及質(zhì)硬的占位性病變;右側(cè)腹直肌旁切口，牽開(kāi)大網(wǎng)膜和腸管，切開(kāi)后腹膜，游離出腎下下腔靜脈和左腎靜脈，見(jiàn)其顯著增粗，其內(nèi)可觸及質(zhì)硬的條索樣占位;左側(cè)腎靜脈增粗，可觸及質(zhì)硬的條索樣占位。首先阻斷下腔靜脈，切開(kāi)腎下下腔靜脈段和左腎靜脈，見(jiàn)其內(nèi)有直徑約10～20 mm的條索狀腫瘤，幾乎完全阻塞下腔靜脈和左腎靜脈，并延伸至左側(cè)生殖靜脈，表面光滑、質(zhì)硬，與左腎靜脈和生殖靜脈局部有粘連，鈍性分離后，在左腎靜脈起始處離斷腫瘤，將左腎靜脈及其相連接的左側(cè)生殖靜脈內(nèi)腫瘤整塊取出，縫合下腔靜脈段和左腎靜脈切口。下腔靜脈與右房交界處阻斷下腔靜脈，同時(shí)阻斷上腔靜脈，切開(kāi)右房，見(jiàn)腫瘤占據(jù)右房腔大部分，靜脈三尖瓣口深入右心室，并延伸到肺動(dòng)脈開(kāi)口處，腫瘤表面光滑、質(zhì)硬，與三尖瓣和右心室無(wú)明顯粘連，將右心房、右心室和下腔靜脈內(nèi)的腫瘤整塊取出，全長(zhǎng)約48 cm，心腔內(nèi)的最大直徑為50 mm，其表面光滑、質(zhì)硬、呈條索狀，與心內(nèi)結(jié)構(gòu)和血管壁無(wú)明顯粘連(見(jiàn)圖1)。注水試驗(yàn)檢查三尖瓣有無(wú)關(guān)閉不全，縫合右房切口，逐漸減流量停體外循環(huán)，拔除心臟插管，創(chuàng)面徹底止血，放置胸腔縱隔及腹腔引流管，逐層關(guān)閉胸腹切口。術(shù)中病理顯示傾向于平滑肌瘤診斷。免疫組化檢測(cè):平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(+)，結(jié)蛋白(Desmin)(+)，神經(jīng)及間葉細(xì)胞標(biāo)記(S-100)蛋白(－)，內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記 CD34(－)，Ki67(－)，雌激素受體(ER)(+)，孕激素受體(PR)(+)。

圖1 靜脈內(nèi)平滑肌瘤手術(shù)照片

術(shù)后3個(gè)月行二期手術(shù)，采用常規(guī)全麻經(jīng)腹切除子宮、附件及病變組織，并行盆腔清掃術(shù)，病理結(jié)果顯示為增生的平滑肌細(xì)胞。術(shù)后繼續(xù)給予他莫昔芬10 mg，口服2/d，聯(lián)合戈舍瑞林3.6 mg，皮下埋植每日1次，術(shù)后隨訪1年，超聲和CT檢查示心功能良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

IVL是一種罕見(jiàn)的平滑肌良性腫瘤。關(guān)于IVL的發(fā)病機(jī)制，有兩種主要的學(xué)說(shuō):其一認(rèn)為腫瘤直接起源于靜脈壁;其二認(rèn)為子宮平滑肌瘤是其原發(fā)腫瘤，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)旁邊的靜脈通路時(shí)，則引起IVL［3］。其特點(diǎn)是發(fā)病從極為隱匿到突然猝死，臨床表現(xiàn)多樣且不具特異性，以致出現(xiàn)較高的誤診和漏診率。臨床醫(yī)生提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警惕是本病獲得及時(shí)治療的關(guān)鍵。診斷要點(diǎn)如下:①臨床上中青年女性伴有子宮肌瘤或子宮手術(shù)史;②出現(xiàn)心臟雜音或右心功能不全表現(xiàn)，或有下腔靜脈阻塞綜合征;③影像學(xué)檢查提示右側(cè)心腔和下腔靜脈內(nèi)占位性病變;④免疫組化檢測(cè)證實(shí)平滑肌來(lái)源，即 SMA(+)、Desmin(+)、S-100蛋白(－)及 CD34(－);⑤組織形態(tài)學(xué)符合良性平滑肌瘤表現(xiàn)，無(wú)核異型性，且核分裂象＜2/10HPF，有別于平滑肌肉瘤［4］。本病具有臨床表現(xiàn)隱匿、多變且復(fù)雜的特點(diǎn)。影像學(xué)檢查(包括超聲、CT、MRI等)為不可或缺的診斷方法。本例在外院通過(guò)CT檢查僅作出腹腔占位及右心房黏液瘤的診斷，入院后通過(guò)影像學(xué)聯(lián)合組織活檢及免疫組化檢測(cè)最終確診。

臨床上，IVL以手術(shù)治療為主，但存在術(shù)中高病死率及術(shù)后高復(fù)發(fā)率［5］，且往往需要多學(xué)科協(xié)作，存在一定的治療風(fēng)險(xiǎn)。自1982年，Harris等首次成功地開(kāi)展了分期IVL切除術(shù)后，大多數(shù)學(xué)者均采用分期手術(shù)治療IVL。即將腹盆腔手術(shù)和胸腔內(nèi)手術(shù)分開(kāi)進(jìn)行。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道了低溫體外循環(huán)下一期腫瘤切除術(shù)獲得成功［6］。一期手術(shù)可以有效控制出血，手術(shù)視野清晰，利于一次性徹底切除腫瘤，降低術(shù)中栓塞的發(fā)生。但一期手術(shù)也存在諸多弊病，如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥較多［7-8］。我們采用先經(jīng)胸腹聯(lián)合切口切除下腔靜脈至心室的瘤體，在擇期經(jīng)腹切除子宮及附件及病變組織，并行盆腔清掃術(shù)。這種分期方法避免了一期手術(shù)的不足，降低了殘余靜脈瘤栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。另外，術(shù)前需要通過(guò)影像學(xué)檢查，詳細(xì)評(píng)估腫瘤的尺寸及范圍、有無(wú)粘連等情況，為手術(shù)安全性提供保障。

本例有子宮平滑肌病史，雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)檢測(cè)均為陽(yáng)性，提示其發(fā)病與雌激素水平有關(guān)。有研究建議抗雌激素治療可能是有效的治療方法［9］。絕經(jīng)前后可采用不同的藥物治療，絕經(jīng)前可以選擇他莫昔芬、促黃體激素釋放激素類似物治療;絕經(jīng)后可以選擇芳香化酶抑制劑。本例術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)用他莫昔芬聯(lián)合戈舍瑞林控制和穩(wěn)定病情，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，為后續(xù)二期手術(shù)治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，IVL是一種罕見(jiàn)的伴有惡性行為的良性腫瘤，詳盡的術(shù)前檢查和手術(shù)治療方案設(shè)計(jì)是根治的關(guān)鍵。術(shù)前、術(shù)后給予抗雌激素的輔助治療是控制腫瘤復(fù)發(fā)、抑制腫瘤生長(zhǎng)的重要措施。多學(xué)科協(xié)作將提高IVL的診治水平。

［1］Zhang C，Miao Q，Liu X，et al.Intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(5):1641-1643.

［2］Guo X，Zhang C，F(xiàn)ang L，et al.Echocardiographic characteristics of intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension:A single-institution experience［J］.Echocardiography，2011，28(9):934-940.

［3］Yu L，Shi E，Gu T，et al.Intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension:A report of two cases［J］.J Card Surg，2011，26(1):56-60.

［4］Nam M S，Jeon M J，Kim Y T，et al.Pelvic leiomyomatosis with intracaval and intracardiac extension:A case report and review of the literature［J］.Gynecol Oncol，2003，89(1):175-180.

［5］Larzon T，F(xiàn)riberg O，Lund P，et al.Intracardiac leiomyomatosis-a benign tumor with possible fatal outcome.Radical surgery for the safest results［J］.Lakartidningen，2006，103(30-31):2220-2222.

［6］Morice P，Chapelier A，Dartevelle P，et al.Late intracaval and intracardiac leiomyomatosis following hysterectomy for benign myomas treated by surgery and gnrh agonist［J］.Gynecol Oncol，2001，83(2):422-423.

［7］Mandelbaum I，Pauletto F J，Nasser W K.Resection of a leiomyoma of the inferior vena cava that produced tricuspid valvular obstruction［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1974，67(4):561-567.

［8］Gehr N R，Lund O，Alstrup P，et al.Recurrence of uterine intravenous leiomyomatosis with intracardiac extension.Diagnostic considerations and surgical removal［J］.Scand Cardiovasc J，1999，33(5):312-314.

［9］Schindler N，Babrowski T，Desai T，et al.Resection of intracaval leiomyomatosis using abdominal approach and venovenous bypass［J］.Ann Vasc Surg，2012，26(1):109-111.