參麥注射液在低血容量性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

趙國平，吳耀建

低血容量性休克是指由于各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。組織低灌注及大出血、感染和再灌注損傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)是其主要致死原因。搶救原則為盡快、盡早經(jīng)靜脈補充適量液體進行復(fù)蘇，使生命體征能夠接近或恢復(fù)正常，并維持重要器官的血流灌注［1］。解放軍180醫(yī)院急診科2010年5月—2013年1月采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在常規(guī)液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，配合使用參麥注射液取得較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例，均為低血容量性休克(已排除創(chuàng)傷前有凝血功能障礙和進行性出血未確定性控制)，入院時被隨機分配到治療組和對照組分別進行對應(yīng)治療。研究方案經(jīng)我院臨床實驗倫理委員會審核批準(zhǔn)。治療組34例，男21例，女13例，年齡11～61(32.9±18.1)歲，其中大面積燒傷10例，消化道出血13例，外傷9例，嚴(yán)重腹瀉、嘔吐2例;對照組34例，男18例，女16例，年齡16～59(29.3±16.1)歲，其中大面積燒傷8例，消化道出血11例，外傷14例，嚴(yán)重腹瀉、嘔吐1例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均在休克發(fā)生1 h內(nèi)進行液體復(fù)蘇。按照《低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)》采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①繼發(fā)于體內(nèi)、外急性大量失血或體液丟失，或有嚴(yán)重創(chuàng)傷、液體(水)嚴(yán)重攝入不足;②有興奮、煩躁不安，進而出現(xiàn)神情淡漠、意識模糊及昏迷等;③膚色蒼白或發(fā)紺，呼吸淺快，表淺靜脈萎陷，脈搏細速，皮膚濕冷，體溫下降;④明顯末梢灌注不足:面色蒼白，末梢發(fā)紺，四肢濕冷，毛細血管再充盈時間延長，靜脈萎陷，脈搏細速，煩躁或意識改變，尿量＜20 ml/h等，收縮壓持續(xù)＜80 mmHg(高血壓者較之前下降 30%以上)，脈壓差 ＜20 mmHg;⑤中心靜脈壓(CVP)＜5 mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)＜8 mmHg。

1.3 治療方案

1.3.1 對照組:按照抗休克常規(guī)治療:①一般措施:入院后立即開放靜脈通道，取平臥足高位，面罩吸氧，保持呼吸道通暢等;②液體復(fù)蘇:輸入2個單位平衡鹽溶液(林格氏液500 ml+11.2%乳酸鈉40 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，790 ml為1個單位)后，按1∶1比例輸入晶體液及膠體液(晶體液以平衡鹽為主，膠體液包括低分子右旋糖酐、紅細胞懸液或全血)，液體總量為估計出血量的2倍。根據(jù)病情適量應(yīng)用多巴胺、腎上腺皮質(zhì)激素進行升壓。

1.3.2 治療組:在對照組的基礎(chǔ)上，另開1條靜脈通道輸注參麥注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z51020665)60 ml，在0.5 h內(nèi)靜脈滴注完。

1.4 觀察指標(biāo) 常規(guī)指標(biāo)監(jiān)測，包括血壓、心率、血氧飽和度、乳酸和尿量;生化指標(biāo)包括血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和白細胞介素-1(interleukin-1，IL-1);凝血指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率(%)表示，α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后相關(guān)常規(guī)指標(biāo)比較 治療前兩組在血壓、心率、血氧飽和度、乳酸和尿量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)治療24 h后對比發(fā)現(xiàn)，兩組均有收縮壓升高，心率下降，血氧飽和度升高，血乳酸水平下降，尿量增多，各項指標(biāo)與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且治療組指標(biāo)較對照組改善更為明顯，兩組指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表 1。兩組收縮壓在治療 0.5、1、2、6、12和24 h時間點的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組低血容量性休克治療前后相關(guān)常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組低血容量性休克治療前后相關(guān)常規(guī)指標(biāo)比較(±s)

注:對照組按抗休克常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液;與本組治療前比較，aP＜0.05，與對照組同時點比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 收縮壓(mmHg) 心率(/min) 血氧飽和度 乳酸(mmol/L) 尿量(ml/h)治療組34治療前 51.33 ±15.61 122.73 ±26.53 0.89 ±0.08 7.28 ±2.88 55.92 ±40.11治療24 h 98.73 ±12.19ac 89.63 ±15.32ac 0.98 ±0.05ac 3.22 ±0.98ac 146.42 ±82.67ac對照組 34治療前 53.65 ±11.39 116.53 ±22.82 0.86 ±0.11 6.86 ±3.63 62.09 ±38.44治療24 h 92.72 ±15.06a 97.31 ±19.69a 0.97 ±0.06a 4.62 ±1.82a 134.82 ±53.69a

表2 兩組低血容量性休克治療各時間點收縮壓比較(±s，mmHg)

表2 兩組低血容量性休克治療各時間點收縮壓比較(±s，mmHg)

注:對照組按抗休克常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液;aP＜0.05

0 h 0.5 h 1 h 2 h 6 h 12 h治療組 34 51.33 ±15.61 57.65 ±12.59a 62.79 ±13.56a 72.81 ±17.26a 78.80 ±22.34a 89.64 ±25.37組別 例數(shù)a對照組 34 53.65 ±11.39 55.78 ±17.63 59.52 ±21.72 66.39 ±19.65 71.66 ±13.67 79.78 ±14.65

2.2 治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較 治療前兩組TNF-α和IL-1濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過24 h治療后，TNF-α和IL-1濃度比治療前均有明顯改善(P＜0.05)，且兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

2.3 治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前兩組PT、TT、APTT、FIB等凝血功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)過24 h治療后，凝血指標(biāo)比治療前均有明顯改善(P＜0.05)，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

對低血容量性休克盡早去除休克的原因，盡快恢復(fù)有效血液循環(huán)，維持重要組織有效灌注，改善組織細胞供氧狀態(tài)，重建氧的供需平衡以恢復(fù)正常的機體細胞功能是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵所在［1-3］。

參麥注射液為古方“參麥飲”制成的中藥注射劑，方用人參大補元氣，補肺氣;麥冬清肺氣，養(yǎng)津液。全方具有益氣、固脫生津、復(fù)脈等功效，主治元氣虧損、氣少神疲、汗出、津傷、氣喘欲脫等癥。主要用于治療氣陰兩虛型休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥［4-5］。

現(xiàn)代藥理學(xué)試驗和臨床研究均證實:人參具有改善心肌代謝，增加心肌能量貯備，提高機體耐缺氧能力，加強心肌收縮力，增加心輸出量的作用;而麥冬除可以提高機體的耐缺氧能力，增加心肌收縮力外，還可擴張外周血管，增加血液灌注，從而減輕心臟負(fù)荷。特別是兩藥同用時可以明顯增強心肌收縮力，增加重要組織器官的血供，改善微循環(huán)，提高機體耐缺氧和抗應(yīng)激能力，起到較好的抗休克治療效果。此外，參麥注射液還具有免疫調(diào)節(jié)功能和維持水、電解質(zhì)平衡的作用［6-7］。這些作用均有利于改善或逆轉(zhuǎn)休克的病理生理狀態(tài)。

表3 兩組低血容量性休克治療前后生化指標(biāo)比較(±s，ng/L)

表3 兩組低血容量性休克治療前后生化指標(biāo)比較(±s，ng/L)

注:對照組按抗休克常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液;與本組治療前比較，aP＜0.05，與對照組同時點比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 腫瘤壞死因子-α白細胞介素-1治療組34治療前 12.8 ±4.5 13.2 ±5.7治療 24 h 8.1 ±3.2ac 7.7 ±3.9ac對照組 34治療前 12.6 ±3.2 12.6 ±2.9治療 24 h 9.2 ±4.3a 9.6 ±4.1a

表4 兩組低血容量性休克治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組低血容量性休克治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注:對照組按抗休克常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用參麥注射液;與本組治療前比較，aP＜0.05，與對照組同時點比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 凝血酶原時間(s)活化部分凝血活酶時間(s)凝血酶時間(s)纖維蛋白原(g/L)治療組34治療前 11.31 ±2.18 26.17 ±5.36 17.78 ±4.82 4.92 ±1.18治療 24h 13.19 ±3.08ac 33.28 ±4.75ac 15.45 ±4.38ac 3.89 ±1.85ac對照組 34治療前 10.92 ±3.73 27.09 ±7.81 18.12 ±5.69 4.63 ±0.94治療 24h 12.08 ±2.66a 32.19 ±5.66a 16.85 ±6.33a 4.18 ±1.56a

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組監(jiān)測指標(biāo)較治療前都有明顯改善，使用參麥注射液的患者血壓升高較為明顯，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示參麥注射液具有較好的升壓作用。通過對不同時間點的收縮壓值分析發(fā)現(xiàn)，治療組升壓速度比對照組更快，并具有穩(wěn)定上升的趨勢，提示參麥注射液具有迅速升壓和穩(wěn)壓的效應(yīng)，可逆轉(zhuǎn)和阻斷休克的發(fā)展。參麥注射液抗休克、升壓的藥理作用與血管活性藥物有所不同，它主要通過刺激和興奮垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、提高機體抗低氧、強心、改善微循環(huán)等一系列綜合性調(diào)節(jié)作用來發(fā)揮升壓、抗休克作用［8-9］。

休克早期如果未能有效恢復(fù)組織灌注，MODS發(fā)生率會明顯增加。機體炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致MODS的根本原因，而TNF-α和IL-1被認(rèn)為是最重要的炎癥介質(zhì)［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)治療前患者血液由TNF-α和IL-1濃度均高于正常參考值，提示有發(fā)生MODS的潛在危險。參麥注射液在對全身和多臟器功能損害的保護作用、對抗內(nèi)毒素休克作用、提高機體抗應(yīng)激能力、改善循環(huán)血流狀態(tài)等方面具有直接對抗內(nèi)毒素的作用［12］。經(jīng)過治療后，兩組血液中的TNF-α和IL-1濃度均下降，而治療組下降更明顯。在低血容量性休克的早期，患者血液就處于高凝狀態(tài)，而這種狀態(tài)的持續(xù)和發(fā)展將直接導(dǎo)致MODS的發(fā)生，危及生命［13-14］。因此，治療時必須及時、有效地預(yù)防和治療這種高凝狀態(tài)，防止微循環(huán)血栓的形成。參麥注射液能有效降低血小板活化程度，抑制血小板內(nèi)5-羥色胺的合成和釋放，降低白細胞和血小板的聚集性，減少血栓形成，改善血液高凝狀態(tài)［15-18］。在本研究中，兩組在有效治療24 h后，血液高凝狀態(tài)得到明顯改善，尤其使用參麥注射液的患者在凝血指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于對照組。

總之，在低血容量性休克的早期液體復(fù)蘇中，使用參麥注射液配合常規(guī)液體復(fù)蘇有助于減少液體輸入量，降低MODS發(fā)生概率，改善臨床癥狀，為下一步治療爭取寶貴時間。

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