快速康復(fù)外科在創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克圍術(shù)期中的應(yīng)用

樊獻(xiàn)軍，譚黃業(yè)，張立峰，肖詠梅，賽沙金，吳久坤，楊澤波

快速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)是由Henrik kehlet于2001年率先提出并應(yīng)用于臨床的外科新理念，是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施對傳統(tǒng)外科患者圍手術(shù)處理措施進(jìn)行改良、革新，以減輕機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)、促進(jìn)患者安全快速康復(fù)為目的的人性化醫(yī)療方案［1］。作為本世紀(jì)最新的外科理念，其在擇期手術(shù)尤其是結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用已被證明可加速此類患者的康復(fù)進(jìn)程，但其在創(chuàng)傷外科的應(yīng)用國內(nèi)外報(bào)道較少。為探討FTS在創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克患者圍術(shù)期中應(yīng)用的安全性和有效性，我們對23例進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腹部外科中心2012年1月—2012年12月收治的23例創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克，術(shù)前經(jīng)B超、CT等檢查明確診斷，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為創(chuàng)傷性肝脾破裂，且入院后均有失血性休克的臨床表現(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn):無合并嚴(yán)重顱腦、心肺損傷，不伴有脊柱、四肢及骨盆骨折，既往無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，且在傷后8 h內(nèi)入院患者。其中男14例，女9例;年齡22～49歲。致傷原因:交通傷14例，銳器傷6例，其他傷3例。按照自愿及隨機(jī)數(shù)字法的原則分為FTS組(16例)和對照組(7例)，對照組采用傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理措施，F(xiàn)TS組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期處理措施，實(shí)施方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料及入院時(shí)臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1、2。

1.2 圍術(shù)期處理措施 FTS組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期處理方法，對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法，具體見表3。

表1 兩組創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克一般資料比較(例)

表2 兩組創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克入院時(shí)臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克入院時(shí)臨床指標(biāo)比較(±s)

注:FTS組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期處理方法，對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法

組別 例數(shù) 體質(zhì)量指數(shù) 休克指數(shù) 血乳酸(mmol/L) C-反應(yīng)蛋白(mg/L) 血紅蛋白(g/L)FTS 組 16 22.1 ±1.6 2.3 ±0.6 2.8 ±0.6 47.3 ±11.5 76.0 ±8.8對照組 7 23.6 ±2.4 2.0 ±0.8 2.6 ±1.3 45.8 ±14.0 80.5 ±6.2

表3 兩組創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克圍術(shù)期處理措施比較

1.3 觀察指標(biāo) 測定兩組術(shù)后第1天、5天C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，乳酸清除時(shí)間，記錄兩組術(shù)后肛門排氣及排便時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪方案 體溫正常;切口無紅腫、滲出;進(jìn)食后無腹脹、惡心、嘔吐等不適;通過口服鎮(zhèn)痛藥疼痛控制滿意;可自行下床活動并自行解決大小便，有回家意愿者;未拆線者定期門診或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)換藥、拆線;出院后7 d內(nèi)每日由主治醫(yī)師與患者電話聯(lián)系，了解病情并提供處理醫(yī)囑，之后每周電話隨訪1次，堅(jiān)持至術(shù)后1個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料Fisher's確切概率法，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重器官功能障礙，均治愈出院，無近期再入院病例。與對照組相比，F(xiàn)TS組第1天及第5天CRP水平顯著降低，術(shù)后乳酸清除時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間縮短，住院天數(shù)減少，住院費(fèi)用顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表4。FTS組進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹2例、切口感染裂開1例;對照組進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹1例，肺部感染1例，兩組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)對癥治療均痊愈。

表4 兩組創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克術(shù)后臨床指標(biāo)比較(±s)

注:FTS組采用FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期處理方法，對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期處理方法，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 例數(shù) 乳酸清除時(shí)間(h)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)第1天 第5天排氣時(shí)間(h)排便時(shí)間(h)住院天數(shù)(d)住院費(fèi)用(萬元)FTS 組 16 8.5 ±2.2a 86.7 ±18.1a 20.2 ±6.4b 44.5 ±5.8a 48.0 ±7.2a 8.5 ±1.5a 1.5 ±0.4a對照組 7 11.7 ±5.1 110.0 ±20.9 31.7 ±8.5 53.7 ±9.0 57.2±10.3 10.5 ±2.5 2.1 ±0.7

3 討論

創(chuàng)傷性肝脾破裂是腹部最常見的臟器損傷，其破裂后大量出血可導(dǎo)致休克而危及生命［2］。隨著醫(yī)療水平的提高，其救治成功率有了大幅度的提高，但隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者對術(shù)后康復(fù)提出了更高的要求，如何縮短救治周期、減少醫(yī)療投入是擺在醫(yī)務(wù)人員面前的一項(xiàng)重要課題。FTS目前應(yīng)用在擇期手術(shù)患者的圍術(shù)期處理中已被證實(shí)安全、有效，但其在創(chuàng)傷性肝脾破裂患者中的應(yīng)用國內(nèi)外報(bào)道較少，本研究將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克的圍術(shù)期處理，探討其應(yīng)用的安全性及有效性。

創(chuàng)傷性肝脾破裂一旦合并休克，正確的復(fù)蘇、及時(shí)手術(shù)止血就成為救治成功的關(guān)鍵。液體復(fù)蘇是治療創(chuàng)傷性休克的重要手段之一，傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張?jiān)缙谧懔浚诒M可能短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證重要器官的血液灌注及供氧，多數(shù)需要輸入失血量的2～3倍，部分患者甚至需要正性肌力和血管活性藥物來支持。然而近年來的研究表明，在活動性出血未得到有效控制前，大量的液體復(fù)蘇會加重機(jī)體應(yīng)激，使新的凝血塊難以形成、已形成的血栓脫落而加重出血［3-5］。同時(shí)大量液體輸入使血液過度稀釋，易導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙［6］，還可造成肺間質(zhì)水腫，加之血紅蛋白降低，不利于氧氣攜帶與運(yùn)輸而導(dǎo)致酸中毒，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。FTS的核心理念是盡可能減少應(yīng)激以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，主張對創(chuàng)傷性失血性休克患者在出血未控制前采用限制性液體復(fù)蘇策略，即手術(shù)前限制液體輸入量和速度，將血壓維持在機(jī)體可耐受的較低水平即可，直至徹底止血。研究顯示，對創(chuàng)傷失血性休克患者，采用限制性液體復(fù)蘇策略，在相對較低的血壓水平上保證重要組織器官的血流灌注，不僅維護(hù)了機(jī)體本身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，還可提高生存率、改善預(yù)后［7-8］，尤其適用于胸腹貫通傷、穿透傷出血未控制的失血性休克患者［9］。雖然對于有內(nèi)臟出血的患者不需要等到血壓恢復(fù)正常才進(jìn)行手術(shù)，此觀點(diǎn)目前已得到專家的共識，但限制性液體復(fù)蘇時(shí)血壓維持水平仍無一致意見。Duehesne等［10］研究認(rèn)為，在活動性出血未得到有效控制之前即使用晶體或膠體液體將血壓穩(wěn)定在收縮壓70～80 mmHg水平。Jonathan等［11］則認(rèn)為，對不伴有腦外傷的創(chuàng)傷休克患者，應(yīng)復(fù)蘇到獲得明顯的橈動脈搏動，相當(dāng)于收縮壓80～90 mmHg水平，在恢復(fù)正常血壓之前維持低壓時(shí)間不超過1 h。Geeraedts等［12］認(rèn)為，出血未控制的失血性休克應(yīng)維持平均動脈壓在60～80 mmHg。本研究FTS組入院后即開始積極術(shù)前準(zhǔn)備，采取限制性復(fù)蘇策略，維持收縮壓70～80 mmHg、平均動脈壓50～60 mmHg水平，當(dāng)血常規(guī)血紅蛋白＜70 g/L、紅細(xì)胞壓積＜0.21時(shí)給予輸入適量濃縮紅細(xì)胞，盡快控制出血后實(shí)施確定性復(fù)蘇治療并限制血制品輸入，F(xiàn)TS組術(shù)后乳酸清除時(shí)間顯著短于對照組，可能的原因是限制性液體復(fù)蘇不但減輕胃腸道組織水腫，還避免了肺、肌肉軟組織等其他器官的間質(zhì)水腫，使機(jī)體供氧和耗氧匹配更加合理。

FTS強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，手術(shù)期間的管理是其中非常重要的環(huán)節(jié)。低體溫可使機(jī)體產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理變化，是獨(dú)立于休克、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分、復(fù)蘇液體需要量之外預(yù)后不良的重要指標(biāo)之一［13］，而創(chuàng)傷后低體溫是較為常見而又極易被忽視的問題。創(chuàng)傷暴露、血容量不足、大量復(fù)蘇液體的輸入、麻醉后血管擴(kuò)張等因素均為創(chuàng)傷之后低體溫的重要原因。對創(chuàng)傷失血性休克患者，采取積極有效的措施保持正常體溫，可降低分解代謝、防止凝血機(jī)能紊亂從而減少術(shù)中術(shù)后出血［14］、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，縮短住院天數(shù)［15-16］，提高創(chuàng)傷復(fù)蘇質(zhì)量，從而加速康復(fù)進(jìn)程。本研究FTS組患者入院后迅速去除濕冷衣物并擦干全身，采取積極的保溫措施，手術(shù)前將手術(shù)室溫度調(diào)整至26～28℃，嚴(yán)密監(jiān)測并采取措施維持體溫在36～37℃，采取控溫毯、腹腔沖洗液甚至靜脈輸液加溫、關(guān)腹前40～45℃溫鹽水沖洗腹腔等措施維持核心體溫。為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，F(xiàn)TS理念要求麻醉醫(yī)生從多途徑、多層面有效控制傷害應(yīng)激的傳入和放大，全麻時(shí)應(yīng)使用半衰期短的短效麻醉藥(如異丙酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟烷、地氟烷等)，以利于患者術(shù)后較快清醒拔管，同時(shí)為術(shù)后提供良好、確切的鎮(zhèn)痛措施，保證術(shù)后早期活動。術(shù)中開放性的液體治療不僅造成體溫降低、體重增加、出血加重，還可能是術(shù)后肺部感染發(fā)生率高、胃腸道蠕動功能延遲的重要原因［17-18］，而限制性補(bǔ)液是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并縮短術(shù)后住院時(shí)間的關(guān)鍵因素之一［19-20］。本研究FTS組在限制性液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，術(shù)中經(jīng)鎖骨下靜脈行中心靜脈置管，采用低中心靜脈壓策略，術(shù)中中心靜脈壓控制在0.294～0.490 kPa，不僅避免了液體過多輸入，又可減少術(shù)中出血。在確切止血后實(shí)施確定性復(fù)蘇，以尿量達(dá)到并保持0.5 ml/(kg·h)為標(biāo)準(zhǔn)，防止補(bǔ)液過多，復(fù)蘇后輸入液體量控制在2000～2500 ml/d。

下床活動及經(jīng)口進(jìn)食是術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)，F(xiàn)TS要求患者術(shù)后早期下床活動及進(jìn)食。確切的鎮(zhèn)痛是早期下床活動的重要保障。而腹部手術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流、尿管、胃管勢必增加術(shù)后疼痛及心理應(yīng)激，且創(chuàng)傷性肝脾破裂腹腔污染輕，胃腸道干擾少，沒有必要常規(guī)留置腹腔引流管、胃管。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，術(shù)后可留置尿管，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定，尿量正常后應(yīng)盡早拔除。術(shù)中盡量不留置管道，最大限度降低術(shù)后應(yīng)激，雖然硬膜外麻醉除了能提供確切的鎮(zhèn)痛外，還可減少術(shù)后惡心、嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)，但創(chuàng)傷性肝脾破裂并休克的救治需爭分奪秒，實(shí)施硬膜外麻醉可能會延誤救治時(shí)間。本研究FTS組術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物，靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用至術(shù)后48～72 h，術(shù)后第24～48 h開始給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥(如雙氯芬酸鉀25～50 mg，2～3/d)，兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)交替使用有一定的重疊期，保證確切的鎮(zhèn)痛，保障患者能夠按計(jì)劃下床活動。本研究FTS組患者術(shù)后6 h在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下床上活動(適度翻身、四肢屈伸等)，術(shù)后第1天下床活動至少2 h，第2天開始每天至少下床活動6 h，16例患者術(shù)后3 d均能自行下床活動。早期進(jìn)食是FTS不可忽視的重要內(nèi)容［21］，創(chuàng)傷應(yīng)激條件下腸道黏膜出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可透過黏膜屏障進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力、免疫力低下，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅有助于促進(jìn)胃腸道血液循環(huán)、修復(fù)和保持腸道生物屏障及免疫屏障、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)［22］，還可降低病死率及感染性并發(fā)癥的發(fā)生率［23］。對創(chuàng)傷患者而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于營養(yǎng)物質(zhì)本身的價(jià)值。而創(chuàng)傷性肝脾破裂患者胃腸功能干擾小，因此排氣排便不能作為進(jìn)食的必然前提［24］，亦不能成為不進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的理由［25］。故一旦患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。本研究FTS組血流動力學(xué)穩(wěn)定后即飲少量生理鹽水，早期腸外營養(yǎng)聯(lián)合逐漸加量口服腸內(nèi)營養(yǎng)液或流質(zhì)，于術(shù)后48～72 h過渡到正常飲食，所有患者均能基本耐受早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，無明顯營養(yǎng)治療并發(fā)癥。

本研究兩組術(shù)前一般資料無差異，但FTS術(shù)后第1天及第5天CRP水平、術(shù)后乳酸清除時(shí)間、排氣排便時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用與傳統(tǒng)方法相比均存在顯著性差異，F(xiàn)TS組優(yōu)于對照組，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，初步說明FTS在創(chuàng)傷性肝脾破裂并失血性休克的圍術(shù)期中應(yīng)用是安全、有效的，可加速患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，從而加速康復(fù)進(jìn)程，但本研究樣本量相對較少，需進(jìn)一步積累總結(jié)。

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