假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折效果的系統(tǒng)評價

李連華，王 浩，張 妍，蔡艷紅，張建政，劉 智，孫天勝

橈骨頭骨折是成人肘部最常見的骨折，約占全身骨折的0.8%，在肘部骨折中占17% ～19%［1］。橈骨頭骨折最常用的骨折分型是Mason分型，由Mason在1954年提出，后來由Hotchkiss在1997年進(jìn)行改良［2-3］，其中MasonⅢ型骨折是指骨折累及整個橈骨頭，移位在2 mm以上的粉碎性骨折，約占橈骨頭骨折的22%［4］。對于Ⅲ型骨折，30年前的觀念是行橈骨頭切除，隨著近30年來研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到橈骨頭是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，因此治療方式轉(zhuǎn)變?yōu)檫M(jìn)行橈骨頭重建，對于無法通過手術(shù)內(nèi)固定重建的，需要進(jìn)行橈骨頭假體置換［5-7］。假體置換與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)哪種治療效果更優(yōu)，目前尚無定論，臨床研究都還局限于小樣本研究［8-16］。為獲取最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐，結(jié)合目前最新的研究成果，我們對國內(nèi)外有關(guān)橈骨頭Ma-sonⅢ型骨折假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的對比研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計采用前瞻性或回顧性的臨床對照試驗。研究對象為橈骨頭MasonⅢ型骨折需要手術(shù)治療的成年患者。干預(yù)措施為比較假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的效果。主要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后功能和并發(fā)癥的發(fā)生情況，次要結(jié)局指標(biāo)包括 Broberg and Morrey 肘關(guān)節(jié)評分［17］、肘關(guān)節(jié)活動受限、異位骨化的發(fā)生情況等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)包括骨骺未發(fā)育成熟的未成年人骨折、病理性骨折、骨折超過21 d、研究依從性差者。文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)包括樣本量＜10、重復(fù)發(fā)表、未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無果者。

1.3 檢索方法 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane Musculoskeletal Group建議的檢索策略，計算機(jī)檢索PubMed(1950年 6月—2013年 3月)、MEDLINE(1950年6月—2013年3月)、EBM(2013年第1季度)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisk，1978年6月—2013年3月)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(Wanfang Data，1990年6月—2013年3月)和中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)(CNKI，1981年6月—2013年3月)，手工檢索《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《創(chuàng)傷外科雜志》、《中華矯形外科雜志》、《骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》和《實用骨科雜志》。英文檢索詞包括:radial head，MasonⅢ，comminuted fractures，arthroplasty，replacement，prosthesis，open reduction and internal fixation。中文檢索詞包括:橈骨頭骨折、切開復(fù)位內(nèi)固定、假體置換、比較、對比等。文種不進(jìn)行限制。

1.4 評價方法 研究的選擇由2名評價員獨(dú)立選擇試驗、提取資料并交叉核對，確保文獻(xiàn)提取和質(zhì)量分析的結(jié)果具有一致性。證據(jù)的質(zhì)量評價由2名評價員進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評價，前瞻性隨機(jī)對照研究(RCT)根據(jù)改良的Jadad量表［18］評估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，回顧性對照觀察研究(CCT)根據(jù)Newcastle-Ottawa scale(NOS)評分［19］評估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。納入研究的NOS評分見表1。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析采用Stata 12.0軟件(Stata Corporation，Texas，USA)，效應(yīng)量指標(biāo)采用比值比(OR)及其95%CI。應(yīng)用Breslow-Day方法檢驗納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，當(dāng)研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時(P＜0.1，I2＞50%)，盡可能找出異質(zhì)性的來源，如仍無法消除異質(zhì)性，若具有臨床一致性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，否則采用描述性分析。為檢驗納入單個文獻(xiàn)對Meta分析結(jié)果的影響，分別在去掉某篇文獻(xiàn)后對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共查到相關(guān)文獻(xiàn)187篇。通過閱讀文題、摘要和全文，排除與本系統(tǒng)評價目的不符、綜述、臨床單樣本無對照的研究、無對照的隨訪或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，剩下6篇文獻(xiàn)［8-13］。研究地點均在我國，4 篇為中文［10-13］，2 篇為英文［8-9］。納入研究的基本情況見表1。

表1 假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折Meta分析納入研究文獻(xiàn)的基本特征

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.1 功能評價:有6個研究報告了功能評價情況［8-13］，共196例，所有報告均采用Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)報告優(yōu)良率，各研究間異質(zhì)性較為明顯(P=0.11，I2=43.7%)，應(yīng)用敏感性分析，可見Ruan等［9］研究偏離中線較多，說明Ruan等研究可能是異質(zhì)性來源，見圖1。去除Ruan等的研究，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性消除(P=0.50，I2=0.0%)，采用固定模型，如圖2所示，總體的Meta分析結(jié)果顯示 OR=2.48(1.20，5.13)，P=0.01，功能評價的優(yōu)良率假體置換要比切開復(fù)位內(nèi)固定好。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，P=0.46，無顯著性發(fā)表偏倚。

2.2.2 并發(fā)癥:有4個研究［8-11］報告了總并發(fā)癥的發(fā)生率，共154例，各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.81，I2=0.0%)，采用固定模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示 OR=0.24(0.09，0.59)，P=0.00，并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)節(jié)置換比切開復(fù)位內(nèi)固定顯著減少。采用 Egger＇s方法檢驗納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，P=0.73，無顯著性發(fā)表偏倚。

圖1 假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折功能評價的敏感性分析

圖2 假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療成人橈骨頭MasonⅢ型骨折功能評價Meta分析結(jié)果(森林圖)

2.3 次要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 異位骨化:有4個研究［8-11］報告了功能評價情況，共154例，各研究間異質(zhì)性不明顯(P=0.39，I2=0.0%)采用固定模型，Meta分析結(jié)果顯示OR=0.59(0.17，2.06)，P=0.41，兩種治療方法術(shù)后移位骨化的發(fā)生率相當(dāng)。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，P=1.00，無顯著性發(fā)表偏倚。

2.3.2 肘關(guān)節(jié)活動受限:有3個研究［8-10］報告了肘關(guān)節(jié)活動受限(活動范圍減少超過30°)情況，共89例，各研究間異質(zhì)性不明顯(P=0.71，I2=0.0%)采用固定模型，Meta分析結(jié)果顯示 OR=0.57(0.15，2.24)，P=0.42，兩種治療方法術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動受限的發(fā)生率相當(dāng)。采用Egger＇s方法檢驗納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，P=1.00，無顯著性發(fā)表偏倚。

2.3.3 Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)評分:有3個研究［8，10-11］報告了 Broberg and Morrey 肘關(guān)節(jié)評分情況，共132例，研究中沒有提供算術(shù)均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，但提供了最大、最小值者，用Cochrane手冊中處理缺失值的方法進(jìn)行換算。各研究間異質(zhì)性較為明顯(P=0.01，I2=79.2%)，應(yīng)用敏感性分析發(fā)現(xiàn) Chen等［8］的研究偏離中線較多，說明Chen等研究可能是異質(zhì)性來源。去除Chen等的研究，再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性消除(P=0.79，I2=0.0%)。采用固定模型，Meta分析結(jié)果顯示 SMD=1.16(0.51，1.81)，P=0.001，Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)評分假體置換要比切開復(fù)位內(nèi)固定好。

3 討論

MasonⅢ型橈骨頭骨折通常是由高能量損傷造成的，受傷機(jī)制為摔倒時患側(cè)肢體外伸，肘關(guān)節(jié)屈曲，在軸向和外翻應(yīng)力作用下，橈骨頭與肱骨頭撞擊所致。對MasonⅢ型骨折的治療存在爭議，過去常采用的橈骨頭切除術(shù)因為存在較多的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，目前轉(zhuǎn)變?yōu)橹亟锕穷^的手術(shù)。特別是對于合并韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時，一定要設(shè)法重建橈骨頭，恢復(fù)橈骨頭的完整性與力學(xué)傳導(dǎo)性，實現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性。重建橈骨頭的手術(shù)包括假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一般認(rèn)為，術(shù)中無法通過切開復(fù)位內(nèi)固定重建的，才選擇假體置換術(shù)，但這往往需要憑借術(shù)者自身的經(jīng)驗及手術(shù)的熟練程度來判定，沒有嚴(yán)格的適應(yīng)證可供選擇。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療粉碎性橈骨頭骨折的效果文獻(xiàn)報告不一致，Businger等［20］應(yīng)用“On-table”重建技術(shù)進(jìn)行橈骨頭重建，6例粉碎性橈骨頭骨折(2例MasonⅢ型，4例Mason IV型)平均隨訪10年，除了1例出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)退變外，其余功能恢復(fù)都非常滿意，Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)評分平均97分。Nalbantoglu等［21］報道切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療25例MasonⅢ型橈骨頭骨折，其中包含7例合并肘關(guān)節(jié)脫位患者(也即Mason IV型)，平均隨訪2年以上，Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)評分平均87分，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變，2例骨折延遲愈合，其中1例在進(jìn)行植骨術(shù)后愈合，5例輕度疼痛，1例重度疼痛。Ring等［22］應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療30例Mason II型骨折和26例MasonⅢ型骨折，結(jié)果非粉碎性的Mason II型骨折功能恢復(fù)良好，而粉碎性骨折塊超過3塊的14例MasonⅢ型骨折中，13例效果都不滿意。

對橈骨頭假體置換術(shù)治療橈骨頭粉碎性骨折的效果報告也不一致。2006年梅國華等［23］采用Judet雙極假體置換術(shù)治療橈骨頭粉碎性骨折10例，平均隨訪14.9 個月，肘關(guān)節(jié)屈/伸活動平均 134°/9°，旋前/旋后平均79°/84°，MEPS評分平均 93分，優(yōu)良率為90%。2012年查曄軍等［24］應(yīng)用組配型橈骨頭假體置換治療橈骨頭粉碎性骨折22例，平均隨訪13個月，結(jié)果肘關(guān)節(jié)屈伸活動度平均126°，前臂旋轉(zhuǎn)活動度167°，MEPS評分平均 94分。Flinkkila等［25］報道了37例組配型金屬橈骨頭假體置換術(shù)治療橈骨頭骨折，平均隨訪50個月，25例得到了完整隨訪，平均MEPS為86分，9例因為松動進(jìn)行了翻修，3例發(fā)生了松動但還未進(jìn)行翻修，發(fā)生松動的時間平均為術(shù)后11個月。

這些結(jié)果不一致的報道給我們的臨床決策帶來困擾，為此我們對比較假體置換和切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)效果的臨床研究進(jìn)行了二次研究，一共檢索到了9個對二者進(jìn)行比較的研究，除了納入研究的6個之外，Leigh等［14］的研究選取的病例中橈骨頭骨折均是Moson IV型，骨折粉碎程度沒有可比性，被剔除;其余的兩個研究［15-16］與納入6個研究中的兩個研究［8-9］病例重復(fù)，也被剔除。

我們的研究結(jié)果顯示，治療橈骨頭MasonⅢ型骨折，在功能評價方面，Broberg and Morrey肘關(guān)節(jié)評分及優(yōu)良率假體置換都要顯著比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)好，在并發(fā)癥發(fā)生方面也要比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)少。對于術(shù)后異位骨化、肘關(guān)節(jié)活動受限等方面，兩者的療效相當(dāng)。目前對假體置換還缺少中長期的隨訪結(jié)果，對是否存在假體置換的松動、假體磨損等方面還不明確，因此還要謹(jǐn)慎接受這一結(jié)論。在進(jìn)行臨床決策時，應(yīng)結(jié)合患者實際情況，根據(jù)假體置換與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)缺點，選擇合適的治療方法。

本研究中2個RCT均為Jadad評分質(zhì)量低的研究，沒有質(zhì)量較高的RCT研究，對研究結(jié)果可能會造成偏倚。另外，對于連續(xù)變量有的研究未提供標(biāo)準(zhǔn)差，通過換算獲得標(biāo)準(zhǔn)差，可能會帶來偏倚，這些都可能對結(jié)局造成影響。該研究結(jié)果的可靠性仍需要多中心、大樣本長期隨訪的RCT試驗證實。

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