羥基磷灰石涂層股骨柄假體髓腔充填情況對(duì)臨床效果的影響

常紅星，朱 兵，姚建華，吳 軍，孫 維

全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)能夠有效的緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，已被證明是一種成功的、具有較好費(fèi)用效益比的治療方法，廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、老年股骨頸骨折的治療。近年來，由于非骨水泥固定的股骨假體柄較骨水泥固定假體具有更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，從而得到了廣泛的應(yīng)用，其中羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)全涂層股骨柄(Corail)在25年的使用過程中取得了較好的臨床效果，成為應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的假體之一［1］。由于非骨水泥假體的初始穩(wěn)定性都是通過壓配技術(shù)達(dá)到的，通常認(rèn)為需要充分填充髓腔才能達(dá)到較好的穩(wěn)定性，而Corail具有雙錐度、HA全涂層設(shè)計(jì)，通過填充固定來達(dá)到假體穩(wěn)定效果。在產(chǎn)品操作手冊(cè)中，也以松質(zhì)骨壓配、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定為擴(kuò)髓終點(diǎn)，因此經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)術(shù)中股骨假體型號(hào)小于預(yù)期，術(shù)后X線片上假體未能完全充填髓腔的病例，這些病例預(yù)后良好，并未出現(xiàn)明顯的功能下降。雖然該假體具有壓配無填充的理念［2］，并有研究認(rèn)為即使假體與骨之間的間隙超過1 mm以及存在500 μm的微動(dòng)時(shí)，仍然可獲得確切的骨長(zhǎng)入［3］。但目前尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)假體髓腔充填率與臨床預(yù)后的文獻(xiàn)。為此，本文回顧性總結(jié)我院應(yīng)用Corail假體進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換的臨床效果，以分析髓腔充填率對(duì)臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 自2007年4月—2010年11月，我院使用Corail進(jìn)行的初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)共121例(144髖)，其中男89例，女32例，雙側(cè)置換23例。患者股骨近端骨量對(duì)打入的假體大小有明顯影響，因未能全部進(jìn)行骨密度檢查，故只能以年齡來分組。根據(jù)何永清［4］及喬芳［5］的調(diào)查結(jié)果，國(guó)內(nèi)55歲前后骨質(zhì)疏松的發(fā)生率有顯著差別，因此以55歲為界分為兩組:A組年齡＜55歲，B組年齡≥55歲。A組78例，置換89髖;男58例，女20例;平均41歲;原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎8例，股骨頭缺血性壞死35例，強(qiáng)直性脊柱炎8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死5例，髖臼發(fā)育不良14例;髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)為(48.2±5.3)分，SF-36 量表軀體評(píng)分為(37.6 ±20.6)分，心理評(píng)分為(68.8±25.1)分。B組43例，置換55髖;男31例，女12例;平均62歲;原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎14例，股骨頭缺血性壞死7例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4例，股骨頸骨折10例，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死2例，髖臼發(fā)育不良6例。Harris評(píng)分為(39.6±4.5)分，SF-36量表軀體評(píng)分為(39.6±4.5)分，心理評(píng)分為(72.5±20.1)分。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均常規(guī)攝雙髖關(guān)節(jié)正位(仰臥位以恥骨聯(lián)合為中心的骨盆前后位片)及患髖側(cè)位片，使用模板測(cè)量假體大小及預(yù)測(cè)安放位置，原位安裝臼杯，盡量恢復(fù)正常旋轉(zhuǎn)中心及偏心距。

1.2.2 手術(shù)方法:全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下均采用改良Hardinge直外側(cè)入路，將臀中肌的前1/3從大粗隆上剝離顯露關(guān)節(jié)囊，常規(guī)磨銼髖臼，安放Depuy公司duroloc臼杯及襯墊;股骨側(cè)操作時(shí)，骨質(zhì)較好的使用盒形開口器開髓，骨質(zhì)疏松者使用矩形松質(zhì)骨壓實(shí)器開髓，然后長(zhǎng)探桿確定髓腔方向，髓腔銼順序擴(kuò)髓。當(dāng)髓腔銼用力插入髓腔后外露約2 cm，打入平股骨頸截骨面或略高，測(cè)試旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定時(shí)停止。接著放置相應(yīng)型號(hào)的Corail假體，將假體柄插入髓腔遠(yuǎn)側(cè)，使柄與股骨髓腔內(nèi)的松質(zhì)骨充分壓配。假體安裝完畢后脈沖沖洗切口，將肌肉重新固定在大粗隆上。常規(guī)留置引流，術(shù)后24 h拔除。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后根據(jù)病情使用3～7 d抗生素預(yù)防感染，2周內(nèi)每天皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓(DVT)的形成，2周后口服阿司匹林預(yù)防。麻醉清醒后即開始足踝主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后第2天復(fù)查X線，開始患髖被動(dòng)功能鍛煉，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢的主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌肌力鍛煉，術(shù)后3～5 d開始使用助行器下地站立行走。術(shù)后2個(gè)月開始外展肌力鍛煉，3個(gè)月可由雙杖過渡至單杖，最后棄杖，6個(gè)月內(nèi)避免屈患髖下蹲及盤腿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 功能評(píng)估:比較術(shù)前及術(shù)后24個(gè)月的Harris評(píng)分［6］，患者生活質(zhì)量采用 SF-36量表(軀體和心理)來評(píng)估［7］。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)估:比較術(shù)后第2天、24個(gè)月的雙髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，觀察假體位置及周圍骨質(zhì)改變。髖關(guān)節(jié)正位片上，在距假體柄遠(yuǎn)端1 cm處(假體遠(yuǎn)端)和6 cm處(假體中段)分別測(cè)量假體直徑a和髓腔內(nèi)直徑b，以兩者相比所得的百分?jǐn)?shù)即髓腔充填率來評(píng)價(jià)假體匹配度［8］。根據(jù)Faisal等的方法測(cè)量股骨假體下沉情況［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估 所有病例均順利完成手術(shù)及康復(fù)過程，恢復(fù)行走功能，臨床效果滿意。隨訪24～70個(gè)月，平均46個(gè)月，隨訪期內(nèi)無死亡病例。A組急性假體周圍感染2例，伴有糖尿病，清創(chuàng)+抗感染治療后痊愈;術(shù)中股骨矩骨折4例行鋼絲加強(qiáng)，術(shù)后保護(hù)下負(fù)重;股骨經(jīng)矩至假體遠(yuǎn)端骨折1例，術(shù)后臥床8周骨愈合，無下沉發(fā)生。B組股骨矩骨折1例，未處理;髖臼骨折1例，行植骨、更換大臼，術(shù)后臥床4周復(fù)查骨愈合。截至終末隨訪時(shí)，所有病例無明顯活動(dòng)疼痛，無大腿痛、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)翻修病例。

2.2 功能評(píng)估

2.2.1 Harris評(píng)分:術(shù)后2年Harris評(píng)分 A組為(91.6 ±4.2)分，B 組為(90.2 ±4.1)分。與術(shù)前比較，兩組均有顯著性提高(P＜0.05)，兩組間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.2 SF-36量表:A組術(shù)后2年SF-36量表軀體評(píng)分為(61.9 ±22.4)分，心理評(píng)分為(85.5 ±20.6)分;B組術(shù)后2年SF-36量表軀體評(píng)分為(68.3±15.6)分，心理評(píng)分為(88.6 ±17.5)分。與術(shù)前比較，兩組均有顯著性提高(P＜0.05)，兩組間評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2.3 影像學(xué)評(píng)估:術(shù)后第2天雙髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片顯示B組髓腔充填率顯著高于A組(P＜0.01)，兩組術(shù)后24個(gè)月髓腔充填率與術(shù)后第2天比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后24個(gè)月比較，B組仍顯著高于A組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片Corail假體股骨近端髓腔充填率比較(±s，%)

表1 兩組人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)正位X線片Corail假體股骨近端髓腔充填率比較(±s，%)

注:A組年齡＜55歲，B組年齡≥55歲;與A組同時(shí)點(diǎn)比較，bP＜0.01

組別 復(fù)查時(shí)間 股骨髓腔充填率假體遠(yuǎn)端 假體中段A組 術(shù)后第2天57.1 ±9.7 69.3 ±9.2術(shù)后 24 個(gè)月 55.3 ±11.2 68.8 ±7.8 B 組 術(shù)后第2天 78.5±14.5b 85.7±12.7b術(shù)后 24 個(gè)月 77.4 ±13.7b 87.2 ±13.1b

126髖(87.5%)股骨假體為中心性固定，12髖(8.3%)為稍內(nèi)翻固定，6 髖(4.2%)輕度外翻，但內(nèi)外翻角度均＜3°，截止末次隨訪時(shí)，所有股骨假體位置無移動(dòng)，未見明顯松動(dòng)表現(xiàn)，測(cè)量未見明顯下沉，假體髓腔充填率也無明顯變化。18髖(12.5%)(A組10髖，B組8髖)股骨假體柄在正、側(cè)位1區(qū)及7區(qū)位置可見≤1 mm的局部透亮帶。12髖(8.3%)(A組4髖，B組8髖)有股骨矩不同程度骨皮質(zhì)變薄(Ⅰ級(jí))，考慮為應(yīng)力遮擋所致吸收性骨重塑的表現(xiàn)。6髖(4.2%)(A組4髖，B組2髖)可見股骨假體末端髓腔內(nèi)輕度硬化線，未見明顯骨溶解發(fā)生及無菌性松動(dòng)影像表現(xiàn)。

3 討論

近期Corten等［10］研究表明，非骨水泥固定錐型假體柄20年生存率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骨水泥固定假體，并且骨水泥固定假體有95%存在明顯的應(yīng)力遮擋表現(xiàn)，非骨水泥假體僅有88%。因此，生物固定的股骨假體在國(guó)內(nèi)外得到了較廣泛的應(yīng)用，其中Corail是使用最多的假體之一［1］。由于非骨水泥假體的初始穩(wěn)定性都是通過壓配技術(shù)達(dá)到的，通常認(rèn)為髓腔填充良好才能獲得較好的預(yù)后。Moreland等［11］和Krishnamurthy等［12］發(fā)現(xiàn)假體周圍骨長(zhǎng)入與骨髓腔的填充有關(guān)，如果髓腔充填率達(dá)90%，術(shù)后假體下沉將＜2 mm，假體穩(wěn)定性良好;如果髓腔填充為75%，術(shù)后假體下沉將＞2 mm，假體則不穩(wěn)定。但我們?cè)谑褂肅orail假體的過程中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)術(shù)中股骨假體型號(hào)小于預(yù)期，術(shù)后X線片上假體未能完全充填髓腔的病例，在與使用Zimmer公司FMT假體的病例比較時(shí)發(fā)現(xiàn)其髓腔充填率明顯高于Coaril假體，這與國(guó)內(nèi)孫慶等［13］報(bào)道一致，其結(jié)果引起一些初始穩(wěn)定性不好的議論。但在隨訪中發(fā)現(xiàn)這些病例并未出現(xiàn)明顯的假體下沉和功能下降。

Corail假體是迄今為止最為成功的假體，最新研究發(fā)現(xiàn)其15年生存率為97.7%，20年生存率為96.8% ，23 年生存率達(dá) 96.3%［1］。本組隨訪結(jié)果表明，患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量得到明顯恢復(fù)，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［1，7］。臨床結(jié)果證明了其良好的適用性。

其實(shí)，在使用壓配技術(shù)的前提下，股骨假體的固定存在兩種固定理念:一種是使用填充固定，它是通過近端及遠(yuǎn)端固定來達(dá)到可靠的固定，因此大面積的有效填充是必須的。1986年Noble認(rèn)為假體與內(nèi)膜之間有2 mm的嵌合是牢固固定所需要的。由于假體與骨內(nèi)膜的接觸應(yīng)力，常引起假體遠(yuǎn)端大腿痛的發(fā)生［14］。另一種理念是鎖定固定，即直柄假體與髓腔內(nèi)任意3點(diǎn)接觸形成固定，該方法不需要假體與骨內(nèi)膜的大面積接觸，其觀念為壓配無填充［2］，使用第2種固定方式的假體都采用雙錐度或三錐度設(shè)計(jì)，其優(yōu)點(diǎn)是假體不需要填充髓腔，因此能夠保存更多的骨量，可以適用于各種髓腔形態(tài)，發(fā)生應(yīng)力遮擋的可能更小。

Corail假體使用的就是鎖定固定的理念，在打入時(shí)是松質(zhì)骨固定，對(duì)于年輕的、松質(zhì)骨骨質(zhì)較好的患者，選擇偏小號(hào)假體(與測(cè)量相比)，而對(duì)于老年人、骨質(zhì)疏松明顯、松質(zhì)骨骨小梁稀疏的患者，需要選擇相對(duì)大號(hào)假體，假體緊貼皮質(zhì)方能達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。筆者早期手術(shù)時(shí)過度追求髓腔充填，力爭(zhēng)達(dá)到術(shù)前測(cè)量的較大假體，結(jié)果出現(xiàn)多例股骨骨折，其中年輕的多，而老年人多伴有骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)骨折少。后期按照操作手冊(cè)，以旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定為標(biāo)準(zhǔn)，沒有再出現(xiàn)術(shù)中骨折病例。年輕患者髓腔松質(zhì)骨骨量好，假體髓腔充填率較低，僅為(57.1±9.7)%、(69.3±9.2)%，而老年患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，骨量少，髓腔充填率較高才能達(dá)到有效的初始固定，其充填率分別為(78.5 ±14.5)%、(85.7 ±12.7)%，均低于國(guó)內(nèi)孫慶等［13］的結(jié)果，考慮到孫慶等使用的是Zimmer公司FMT假體，近端微孔表面生物固定，髓腔遠(yuǎn)端使用動(dòng)力髓腔銼，基本不保留髓腔內(nèi)松質(zhì)骨，故其充填率較高。而劉宏偉［15］研究發(fā)現(xiàn)，4種不同生物固定股骨假體的平均髓腔充填率也不高，其股骨柄遠(yuǎn)端(假體尖近側(cè)10 mm)充填率為71.20% ～88.75%，中段充填率為 66.89% ～86.93%，其結(jié)果與Nishihara等［16］對(duì)錐形柄 VerSys(Zimmer)和解剖柄Anatomic Hip(Zimmer)在假體不同截面與股骨髓腔的壓配和充填的對(duì)比研究結(jié)果接近。本組髓腔充填率與這兩組結(jié)果相似，說明假體柄完全充填在實(shí)際應(yīng)用中是不可能真正、完全達(dá)到的，股骨髓腔因疾病、地區(qū)引起骨密度差異大，而不同假體保留髓腔松質(zhì)骨的程度以及操作上的習(xí)慣也不一致，因此假體髓腔充填率變異較大。

本組研究發(fā)現(xiàn)不同年齡患者髓腔充填率有顯著性的差異，但Harris評(píng)分和SF-36評(píng)分兩者無明顯區(qū)別，表明使用Corail假體其髓腔充填率僅與患者骨質(zhì)量有關(guān)，只要術(shù)中達(dá)到有效的初始穩(wěn)定即旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，對(duì)臨床預(yù)后就不會(huì)有明顯影響。從設(shè)計(jì)上看，Corail假體使用雙錐度設(shè)計(jì)，全HA涂層，其優(yōu)點(diǎn)如下:①前后位與矢狀位方向上的雙錐度設(shè)計(jì)，植入弧形股骨髓腔時(shí)可達(dá)到3點(diǎn)固定，其橫截面為四邊形，有助于對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力，從而達(dá)到自鎖功能，增強(qiáng)假體的初始機(jī)械穩(wěn)定性;②HA具有骨傳導(dǎo)作用，促進(jìn)新骨生長(zhǎng)，增強(qiáng)股骨柄假體的初始穩(wěn)定性;③HA涂層假體允許存在稍差一些的初始緊密壓配，降低了手術(shù)難度;④近端水平凹槽設(shè)計(jì)增加其軸向穩(wěn)定性及骨長(zhǎng)入面積，并有助于更有效的近端負(fù)重;⑤遠(yuǎn)端縱形凹槽設(shè)計(jì)使其增加15%的骨接觸面積，假體頂端變細(xì)，減少撞擊骨內(nèi)膜可能;⑥最大限度地保留了松質(zhì)骨，利于HA涂層與宿主骨的結(jié)合;⑦全涂層設(shè)計(jì)可封閉髓腔，減少磨屑向髓腔遠(yuǎn)端的移動(dòng)，從而減少骨溶解和松動(dòng);⑧涂層厚度適宜(155±35)μm，即可提供良好的機(jī)械固定，早期不至于被吸收，又避免了涂層過厚造成全脫層［17］。

因此，根據(jù)其設(shè)計(jì)特點(diǎn)，Corail假體能夠真正實(shí)現(xiàn)假體骨長(zhǎng)入［18］。研究表明該假體可以應(yīng)用于各種解剖形態(tài)的股骨以及骨質(zhì)疏松等骨量不佳的患者［1］。在假體打入時(shí)應(yīng)注意:①修整貼近大粗隆部的皮質(zhì)骨，以保證假體的力線;②年輕骨量好的患者可以使用盒形開口器開髓，骨量差的使用矩形松質(zhì)骨壓實(shí)器開髓，逐步使用髓腔銼壓實(shí)髓腔前近端松質(zhì)骨，遠(yuǎn)端不擴(kuò)髓，盡量保存股骨髓腔的松質(zhì)骨;③逐步擴(kuò)髓至最后時(shí)，先手動(dòng)用力將髓腔銼插入髓腔，外露約2 cm，然后打到平股骨頸截骨面，達(dá)到旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定時(shí)即可，不必過分追求股骨填充效果，否則容易造成股骨近端劈裂，本組股骨骨折均為早期力圖達(dá)到術(shù)前測(cè)量假體大小時(shí)出現(xiàn)股骨劈裂。

總之，本組盡管股骨髓腔充填率較低，Corail假體THA仍取得較好的臨床療效和影像學(xué)穩(wěn)定性，未出現(xiàn)明顯的假體松動(dòng)、下沉，可以保留骨量，安全性較好，手術(shù)操作方便。不足之處在于樣本量較小、隨訪時(shí)間尚短、未對(duì)兩組骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行比較等。

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