腹股溝斜疝治療中對修補材料的選擇研究

李麗梅 許文順 趙俊光 王秀琴

1.廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518118；2.廣東省深圳市梅沙醫(yī)院，廣東深圳 518083

目前成人的腹股溝疝患者當中，其發(fā)病率可高達3.6%以上，并且近年來呈逐漸增高之勢[1-2]。予以無張力修補治療，多能取得較好的臨床效果[3-4]。本研究對150例腹股溝斜疝患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在研究腹股溝斜疝的局解改變以及修補材料的選擇?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對深圳市梅沙醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2008年12月～2012年2月收治的150例腹股溝斜疝患者的臨床資料進行回顧性分析，依據(jù)患者情況治療將其分為A、B、C三組。A組50例為單層的平片補片組，其中男30例，女20例；年齡 26～65歲，平均（34.63±5.12）歲。B 組 50例為網(wǎng)塞填充平片補片組，其中男28例，女22例；年齡29～63歲，平均（36.17±5.21）歲。C組50例為三合一補片組，其中男27例，女 23 例；年齡 24～66 歲，平均（35.36±5.35）歲。三組患者的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A、B、C三組患者均選擇腰麻。

1.2.1 A組 選擇單層的平片補片進行無張力修補。首先在術(shù)中找到患者斜疝的疝囊，在疝囊頸部將其切斷并予縫扎。選用美國戈爾公司生產(chǎn)的“戈爾Mycromesh補片”修補其腹股溝管的后壁，并將補片固定在恥骨結(jié)節(jié)與腹內(nèi)斜肌的腱膜以及腹股溝韌帶。

1.2.2 B組 選擇網(wǎng)塞填充補片進行無張力修補。首先術(shù)中找到患者疝囊，再進入其Bogros的間隙并游離，補片選用聚丙烯編織的雙層不可吸收材料，其特點為：下層為直徑35 mm的圓錐形補片，帶有“十”字形4個花瓣束放條，上層中點有10 mm圓形開口、20 mm開叉的補片按照單層平片的修補方法對患者腹股溝管的后壁予以修補。

1.2.3 C組 選擇三合一雙層的平片補片進行無張力修補。在術(shù)中找到患者斜疝的疝囊后，應用強生普理靈的PHS三合一底層補片，使其平鋪在腹橫筋膜同腹壁之間，其補片類似于塞子中間的結(jié)合體放置在疝環(huán)處，以上層補片按照單層平片的修補方法對腹股溝管的后壁進行修補。

1.3 觀察指標

對A、B、C三組腹股溝斜疝患者手術(shù)治療情況進行觀察并記錄，內(nèi)容包括患者術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后異物感發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。組間比較采用q檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患者的手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛以及術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。共150例獲得隨訪，其隨訪率達100.0%，其隨訪時間最長為24個月，最短為5個月，平均（9.5±7.5）個月。C組患者術(shù)后異物感發(fā)生率顯著高于A、B兩組（P＜0.05）。三組術(shù)后臨床并發(fā)癥與術(shù)后復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

腹股溝嵌頓斜疝屬臨床普外科多發(fā)和常見急腹癥類型，甚至誘發(fā)腹膜炎，引起酸中毒、水、電解質(zhì)紊亂，對患者生命構(gòu)成了嚴重威脅。當疝內(nèi)容物嵌頓不具備手法復位的條件時，需制定方案，立即行手術(shù)治療，故無完全控制并發(fā)癥的時間。病發(fā)嵌頓疝后，解剖層次欠清晰，局部組織出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，特別是老年患者，腹壁組織相對薄弱，有較大的后壁缺損，患者為復發(fā)疝時，解剖層次更為紊亂，在修補時存在一定棘手性。

腹股溝疝傳統(tǒng)修補術(shù)主要機制為對疝囊行高位結(jié)扎，對局部通道封閉，依據(jù)需要，還可將腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌等縫合，以加強腹股溝管后壁作用，閉合內(nèi)環(huán)。但有較大的縫合張力，術(shù)后劇烈疼痛，且因結(jié)扎局部張力進一步增強，加之腹內(nèi)壓增大，復發(fā)和撕裂的風險均升高。無張力的疝修補術(shù)概念為Lichtenstein（美國醫(yī)師）最先在20世紀80年代提出來的[5-6]，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)與傳統(tǒng)疝修補術(shù)比較，以腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ)，腹股溝管后壁用人工材料進行加強。由一個已成型平片補片（宜于腹股溝管后壁加強）和一個網(wǎng)狀傘形填充物構(gòu)成。從生理和生物力學角度分析，無張力修補術(shù)均使外科問題得以解決，與機體的生理條件符合，強調(diào)功能恢復，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此術(shù)式解剖分離較長，腹股溝管組織正常的生理層次基本未受影響，韌帶的正常功能無破壞，術(shù)中出血少，術(shù)野較為清晰，預后較為理想。

需依據(jù)具體情況來合理選擇補片：對疝修補術(shù)臨床效果進行評判非常主要的指標之一就是患者術(shù)后復發(fā)率，同時這也是評價患者疝修補術(shù)是否成功的金標準。在本文結(jié)果中顯示，B組術(shù)后有1例復發(fā)，其復發(fā)率為2.0%，同時另外兩組均無一例復發(fā)，其他兩組在對降低患者疝修補術(shù)后的復發(fā)率同B組相較，具有相對的優(yōu)勢。通過進一步對復發(fā)病例進行分析，可以發(fā)現(xiàn)患者具有長期的便秘史，所以，應用網(wǎng)塞填充式補片進行修補，則不能夠達到預期的機械強度。同時這也顯示，通過疝修補術(shù)實施進行個體化的治療，需依據(jù)患者的具體情況判定選擇何種補片[7]。據(jù)文獻報道[8]，能夠影響患者疝修補術(shù)后的預后療效最重要的因素包含：患者是否伴隨基礎(chǔ)疾病。本組病例中的1例復發(fā)患者，其為老年患者，并且伴隨長期的便秘，該腹腔高壓的誘因，導致預后治療效果不佳，所以，雖然其缺損往往較小，而我們也需選擇單層平片和三合一雙層平片予以修補，其效果往往更佳。

無張力疝修補術(shù)更加強調(diào)恢復功能，聚丙烯“十”字型花瓣網(wǎng)片的外瓣固定在腹橫筋膜上，改變了腹腔內(nèi)壓力的方向，使腹腔內(nèi)壓力被分解，減少對腹壁的沖擊。聚丙烯網(wǎng)片有較好的穩(wěn)定性、柔韌性和較強的抗張力，將其安放在腹股溝管后壁以填補腹壁缺損，加強腹壁強度，重新建立內(nèi)環(huán)，真正消除聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶的強行縫合造成的張力，可明顯減少腹股溝斜疝修補術(shù)后復發(fā)，消除了聯(lián)合肌腱被牽拉、肌纖維和神經(jīng)被損傷、減弱腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜抗腹內(nèi)壓力的缺陷。復發(fā)性腹股溝斜疝由于初次手術(shù)腹壁和腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)已被破壞，腹壁和腹股溝管抗腹內(nèi)壓力減弱，再次修補難以奏效。因此，復發(fā)性腹股溝斜疝應優(yōu)先選擇無張力疝修補術(shù)。同時，植入的聚丙烯網(wǎng)片有較好的穩(wěn)定性和柔韌性，并可以刺激其周圍和網(wǎng)孔內(nèi)部的纖維原細胞增生，誘導組織增殖于單絲編織的網(wǎng)孔間隙中，依此產(chǎn)生的瘢痕有足夠的強度來固定網(wǎng)片。聚丙烯網(wǎng)片較強的抗張力作用，更適用于術(shù)前存在腹內(nèi)壓力增高的患者，從而突破了腹內(nèi)壓力增加限制施行腹股溝斜疝修補術(shù)的絕對禁忌。無張力疝修補手術(shù)切口小，很少干擾正常解剖，可縮短患者術(shù)后臥床及住院的時間，特別適用于術(shù)前并發(fā)影響組織愈合的慢性病患者和老年患者。1周后可恢復正常生理活動。

采用戈爾Mycromesh單層補片進行修補，可以在降低患者術(shù)后的異物感上顯示出一定的優(yōu)勢，而患者在術(shù)后疼痛感以及異物感也能夠評判其疝修補術(shù)中另一個比較重要的指標，由于它直接影響患者在術(shù)后日常生活的質(zhì)量。據(jù)本文統(tǒng)計的結(jié)果來看，應用三合一補片進行修補，在術(shù)后患者其異物感已達到22.0%，同其他兩組相較，呈顯著差異，而我們分析該類原因發(fā)現(xiàn)，很有可能是由于三合一設(shè)計導致上下兩層的平片相互連接，此舉措盡管降低患者術(shù)后補片的移位與疝復發(fā)概率，同時也能夠充分固定兩個補片，導致補片兩者之間牽拉力的增加，當患者稍微進行活動后，則能夠?qū)е聽坷?，進而導致疼痛甚至不適[9-10]。而我們對比單層補片與三合一的雙層補片兩者之間復發(fā)率，往往發(fā)現(xiàn)均為0。由此可見，應當在術(shù)中注意操作縫合的技巧，采用單層補片與三合一的雙層補片于修復的牢固度上往往能夠達到相同的臨床效果。所以，應用單層補片通過具有同三合一補片相類似的修補效果狀態(tài)下，很可能于降低術(shù)后的異物感方面產(chǎn)生一定的優(yōu)勢。

表1 三組患者術(shù)后情況比較

無張力疝修補術(shù)注意的事項：第一，術(shù)者應熟練操作；第二，疝囊應高位游離至內(nèi)環(huán)，使充填物的邊緣縫合于內(nèi)環(huán)周圍的腹橫筋膜而非精索周圍的提睪?。坏谌?，放置平片時，在平片兩側(cè)各縫合數(shù)針固定確切，可使其平整、美觀；第四，應適當修補平片的圓孔，以防日后影響睪丸血運致缺血性睪丸炎；第五，術(shù)中操作要精細，并且要嚴格無菌操作，防止術(shù)后感染及血腫形成。

綜上所述，腹股溝斜疝患者應依據(jù)其局解的改變情況合理選擇修補材料，更有利于患者早日康復。

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