改良式掛線療法治療高位肛瘺的效果觀察

龔代平 吳 峰

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 402360；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病理科，重慶 400038

肛瘺是連接肛管和肛門周圍皮膚的一種感染性的管道， 多系于切開肛管直腸周圍的膿腫或者膿腫潰破引流后，膿腔一定程度縮小進(jìn)而形成的瘺管。 患者多次反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致單純性肛瘺逐步轉(zhuǎn)變成復(fù)雜性肛瘺。 最常見的肛瘺位于肛管直腸環(huán)的下方稱為“低位肛瘺”，位于上方的稱為“高位肛瘺”[1]。據(jù)相關(guān)研究顯示，高位肛瘺發(fā)病率較高約為25%，嚴(yán)重影響患者正常的生活和工作。 高位肛瘺是臨床肛腸領(lǐng)域一種治療十分困難的疾病，雖然現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)大幅度提升，但是尚未找到徹底解決保證治愈率的同時(shí)很好的保護(hù)患者功能的治療方法[2]。目前對(duì)于高位肛瘺治療方式眾多，為了尋找臨床治療高位肛瘺患者最佳的治療手段，本文采用改良式掛線法治療，療效確切，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院2010 年2 月～2012 年5 月期間收治的高位肛瘺患者88 例， 患者均符合臨床《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)的肛瘺診斷標(biāo)[3]確診為肛瘺， 并結(jié)合臨床相關(guān)的影像學(xué)檢查確定為高位肛瘺。入選患者均符合以下的標(biāo)準(zhǔn)： ①患者均具有肛癰病史，病灶呈現(xiàn)內(nèi)口、外口、管道可征；②管道位于肛管直腸環(huán)或者之上；③患者肛周出現(xiàn)潰破甚至流膿，外口可以短暫性愈合，導(dǎo)致患者膿液蓄積進(jìn)而急性發(fā)作肛癰臨床癥狀。 在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)括約肌深部以及以上存在膿腔患者。根據(jù)治療方式不同，將患者分為對(duì)照組和治療組，每組各44例。 治療組男31 例，女3 例，年齡35～68 歲，平均（48.3±5.8）歲，病程6 個(gè)月～14 年，平均（7.3±3.2）年；對(duì)照組男29 例，女15例，年齡37～73 歲，平均（51.3±7.2）歲，病程5 個(gè)月～12年，平均（6.3±3.1）年。 患者及其家屬均在知情情況下簽署知情同意書，自愿參加本次研究。 兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

患者入院之后進(jìn)行局部詳細(xì)檢查，患者進(jìn)行肛門指診均發(fā)現(xiàn)肛門直腸環(huán)有一定程度的僵硬；進(jìn)行探針檢查均提示突破性的肛管直腸壞死或者竇道侵犯。在患者進(jìn)行初步的檢查診斷為高位肛瘺在進(jìn)行相關(guān)CT 和MRI 等影像學(xué)檢查。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 治療組采用改良式掛線法即低位減張縫合修補(bǔ)高位虛掛線法進(jìn)行治療。 低位減張縫合修補(bǔ)術(shù)具體操作如下：采用鈍銳相結(jié)合分離暴露的瘺管壁和內(nèi)括約肌，內(nèi)括約肌游離長(zhǎng)度約為0.5 cm，在使用手術(shù)刀順肌束的走向?qū)⒂坞x部分銳性均勻分為兩股，長(zhǎng)度基本一致，在不同的部位將肌頭切斷，完成內(nèi)括約肌肌頭Z 形離斷術(shù)。 然后使用4-0 可吸收的強(qiáng)生薇橋線將離斷側(cè)進(jìn)行縫扎，保留針和線從隧道穿出，并使用4-0 的可吸收線將另一側(cè)進(jìn)行間斷縫合，進(jìn)而完成內(nèi)括約肌的減張縫合修補(bǔ)術(shù)?；蛘呤鞘褂?-0可吸收的強(qiáng)生薇橋線將離斷面吻合之后，再使用4-0 的可吸收線縫合瘺管外側(cè)壁及其周圍的組織。 高位虛掛線法的操作如下：臨床上腺源性的肛瘺基本發(fā)生在齒線部，如果發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)口存在硬結(jié)則全切除，內(nèi)口邊緣在術(shù)中滲血嚴(yán)重或者邊緣粘膜隆起且明顯充血患者則采用絲線將周圍的粘膜結(jié)扎。 將橡皮筋自腔隙的頂部或者內(nèi)口以上的瘺管穿入，沿著腸壁外側(cè)從內(nèi)口將其引出。 根據(jù)間隙的大小合理的調(diào)整置入橡皮筋的股數(shù)，保證橡皮筋呈松弛狀，結(jié)扎斷端。 將內(nèi)口邊緣的組織細(xì)致的修建確保良好的引流。 對(duì)和主管道相連接的死腔或者之管進(jìn)行細(xì)致的檢查，使用刮匙將瘺管壁或者殘留的壞死組織完全清楚，將原瘺管壁的形態(tài)破壞促進(jìn)管壁新生肉芽向著腔內(nèi)增生，同時(shí)置入橡皮筋進(jìn)行對(duì)口引流。

1.2.2.2 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法即低位切開高位虛掛線法進(jìn)行治療，具有操作過程和治療組基本相同，主要不同的步驟為將內(nèi)口下方低位部齒線下、外括約肌皮下部和肌淺部的內(nèi)括約肌和瘺管直接切開。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組患者在術(shù)后處理方法一致， 每日按時(shí)為患者換藥，采用中藥坐浴且進(jìn)行局部的理療。 連續(xù)使用抗生素抗感染治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后治療總有效率、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考目前國(guó)際上常用的主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，10 分為最劇烈疼痛，0分為無疼痛；參照臨床療效評(píng)定指標(biāo)對(duì)患者治療效果進(jìn)行相關(guān)的評(píng)價(jià)，顯效：臨床癥狀顯著改善，創(chuàng)面愈合良好，無流膿；有效：臨床癥狀有一定程度的改善，創(chuàng)面一定程度愈合，基本無流膿；無效：臨床癥狀改善不顯著或者無改善甚至加重，創(chuàng)面未愈合，流膿[4]。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用u 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

兩組患者在術(shù)后1 d 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05），術(shù)后第3、7 天治療組VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 4.268、4.366，P ＜0.05），提示治療組對(duì)于患者肛門疼痛的緩解明顯優(yōu)于對(duì)照組。 見表1。

2.2 兩組療效比較

治療組總有效率[88.64%（39/44）]明顯優(yōu)于對(duì)照組[65.91%（29/44）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較

治療組術(shù)后大便失禁、肛管畸形、肛門漏氣漏液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；在隨訪期間治療組復(fù)發(fā)率[6.82%（3/44）]明顯少于對(duì)照組[22.73%（10/44）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表1 兩組患者VAS 評(píng)分比較（分，s）

表1 兩組患者VAS 評(píng)分比較（分，s）

治療組對(duì)照組u 值P 值44 44 5.32±0.38 5.21±0.42 1.236> 0.05 2.31±0.13 3.68±0.23 4.282< 0.05 0.87±0.05 1.82±0.04 4.366< 0.05

表2 兩組療效比較[n（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]

3 討論

臨床肛腸科對(duì)于高位復(fù)雜性的肛瘺目前處理比較困難，術(shù)中加大切除范圍或者增大括約肌損傷程度則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生大便失禁等并發(fā)癥概率增加，最大程度的保留患者括約肌功能則會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[5]。 臨床上傳統(tǒng)手術(shù)方法為切割掛線法，雖然能極大程度降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但是由于術(shù)中括約肌被損傷，其功能極大程度的降低，由此患者在術(shù)后會(huì)發(fā)生大便失禁等并發(fā)癥。

本研究采用低位減張縫合修補(bǔ)高位虛掛線法治療高位肛瘺患者，減張修補(bǔ)低位部分，延長(zhǎng)括約肌的肌頭進(jìn)而增加長(zhǎng)度修補(bǔ)內(nèi)括約肌，保持括約肌環(huán)形的完整性，最大可能減少術(shù)中對(duì)括約肌的損傷程度，此術(shù)即減張縫合修補(bǔ)內(nèi)括約肌，在其長(zhǎng)度增加之后進(jìn)行減張和縫補(bǔ)，在保證引流通暢的情況下最大程度的保持內(nèi)括約肌肌頭環(huán)形的完整性，此術(shù)的操作技術(shù)要點(diǎn)為“Z”形切斷吻合，對(duì)于低位部分采用直接切開還是會(huì)一定程度的損傷括約肌的生理功能，在術(shù)后恢復(fù)期還是會(huì)存在肛門漏氣和漏液[6]。 因此筆者采用減張修補(bǔ)， 最大程度的保護(hù)患者肛門括約肌的功能，將漏液漏氣并發(fā)癥發(fā)生率降到最低，同時(shí)還能有效的降低患者術(shù)后疼痛感，有效的縮短了患者術(shù)后愈合的時(shí)間。高位虛掛線法不會(huì)勒斷橡皮筋內(nèi)被掛的組織， 僅僅使用刺激和引流的作用，進(jìn)而逐步消退患者高位部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織逐漸增生，將瘺道間隙填充滿直到傷口愈合，進(jìn)而起到患者肛腸環(huán)的生理結(jié)構(gòu)和形態(tài)[7]。此術(shù)不僅具有傳統(tǒng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，還適應(yīng)現(xiàn)代手術(shù)微創(chuàng)的趨勢(shì)，極大程度提高了患者術(shù)后生活以及生存質(zhì)量。該手術(shù)在臨床上操作比較簡(jiǎn)單，具有較高的安全性， 同時(shí)還能在解決患者治愈率和生理功能保護(hù)不能兼顧的問題，具有較高的臨床意義和價(jià)值[8-11]。

本研究結(jié)果顯示， 治療組采用改良式掛線法進(jìn)行治療，臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，改良式掛線法和傳統(tǒng)方法對(duì)比，創(chuàng)口愈合的時(shí)間、漏氣和漏液的發(fā)生率等明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。同時(shí)在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的換藥及定期對(duì)傷口進(jìn)行檢查，督促患者進(jìn)行坐浴，有效地促進(jìn)治療效果[12]。

綜上所述，臨床上對(duì)于高位肛瘺患者采用改良式掛線法進(jìn)行治療療效確切，患者預(yù)后情況好，明顯提高了患者生存質(zhì)量，值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。

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