腹腔鏡聯合膽道鏡術治療膽總管結石臨床分析

龔加明 盧思聰 范 瑩

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院肝膽外科，廣西柳州 545005；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一膽道微創(chuàng)外科，遼寧沈陽 110021

隨著微創(chuàng)手術在腹部外科日益廣泛的應用，臨床醫(yī)師對腹腔鏡技術的掌握熟練程度的提高，曾被認為是腹腔鏡手術禁忌的膽總管結石也于1991年獲得成功，由于其與常規(guī)開腹手術比較具有微創(chuàng)、恢復快及易于被患者接受等優(yōu)點，故腹腔鏡聯合膽道鏡術迅速在各地普遍地得到開展，成為處理膽總管結石疾病的有效手段[1]。本研究通過腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開探查取石、T管引流術治療膽總管結石，臨床效果滿意。現將其臨床應用及體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年9月～2009年4月柳州市工人醫(yī)院收治并通過病史、癥狀、體征、B超、MRCP或CT術前確診為膽總管結石患者400例，全部病例都有不同程度的上腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，急性膽管炎發(fā)作病史。若合并膽囊結石診斷為繼發(fā)性膽總管結石，反之診斷為原發(fā)性膽總管結石。根據治療方法的不同，將患者分為兩組，分別是腹腔鏡組和開腹組。其中腹腔鏡組273例，男101例（37.00%），女172例（73.00%）；年齡 13～74 歲，平均（45.3±12.6）歲；繼發(fā)性膽總管結石 182例 （66.67%），原發(fā)性膽總管結石 91例（33.33%）；52例患者曾有膽源性胰腺炎病史 （19.05%），236例（86.45%）曾伴有不同程度的黃疸病史。開腹組127例，男 42例（33.07%），女 85 例（66.93%）；年齡 16～75 歲，平均（43.7±15.2）歲；繼發(fā)性膽總管結石 75 例（59.06%），原發(fā)性膽總管結石52例 （40.94%）；22例患者曾有膽源性胰腺炎病史（17.32%），110例（86.61%）曾伴有不同程度的黃疸病史，15例 （11.81%）曾經行過膽囊切除術，12例（9.45%）曾經行過開腹膽總管切開取石術。兩組在年齡、性別、臨床表現等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡手術方法 采用全麻氣管插管，取仰臥位，置穿刺鞘完成后將手術床向左、向下傾斜，形成頭高腳低左斜臥位。建立氣腹，腹壓在13～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，臍緣下、劍突下、右肋緣下鎖骨中線分別置穿刺鞘，劍突下為主操作孔，必要時增加右肋緣下腋前線穿刺鞘。用電鉤或超聲刀先行粘連松解，最早行Calot三角解剖，仔細分離出膽囊管、膽囊動脈，顯露膽總管，經診斷性穿刺證實為膽總管后切開，沿劍突下穿刺鞘置入膽道鏡，在腹腔鏡監(jiān)控下進入膽總管，通過膽道鏡直視取出結石。如結石位于腹壺部，取石藍難以打開取石，則將結石推入十二指腸。并根據膽總管的大小放置20～22號T型引流管，縫合膽總管后提起膽囊管在距離膽總管0.5 mm處置鈦夾3個，并在遠端2個鈦夾之間剪斷膽囊管摘除膽囊，將膽囊拉出體外，并向T管內注水可了解有無膽漏。完后徹底止血，沖洗腹腔，網膜孔置引流管自腋前線肋緣下穿刺孔引出體外并固定，術閉。

1.2.2 開腹組手術方法 同腹腔鏡一樣采用全麻氣管插管，按照傳統開腹方法，采用右肋緣下切口或右腹直肌切口的常規(guī)方法切除膽囊，切開膽總管前壁取盡結石，確認無殘余結石后置T管引流并引出體外，關腹。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術成功率、手術時間、腸功能恢復時間（術后至術后第1次排氣）、術后住院時間和術后并發(fā)癥情況。

1.4 統計學方法

全部數據均應用SPSS 13.0統計分析軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

273例腹腔鏡組手術，7例中轉開腹，5例為第一肝門與十二指腸或結腸、胃嚴重粘連、膽囊三角解剖不清；2例為剛開展本項手術時對急性發(fā)作的病例估計不足，腹腔炎癥、水腫嚴重，手術成功率為97.4%（266/273）。127例開腹組手術順利，均成功，手術成功率為100.0%（127/127），差異無統計學意義（χ2=3.314，P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中、術后情況比較

腹腔鏡組術后出現膽漏2例，其中1例為術后1～7 d出現，每天漏出的膽汁30～300 mL不等，均通過引流3～14 d治愈；1例術后4周拔T管出現膽漏性腹膜炎，經置入導尿管引流5～7 d治愈。無鄰近臟器損傷，未發(fā)生需要再次手術或開腹處理并發(fā)癥的病例，無術后腹腔嚴重感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生，總并發(fā)癥發(fā)生率為0.73%。273例均痊愈出院。通過膽道鏡復診、探察，發(fā)現殘石27例，并通過膽道鏡再次取盡結石，超聲波復查無殘留結石，殘石率為20.5%。開腹組術后出現膽漏6例，未出現膽漏性腹膜炎，每天漏出的膽汁40～350 mL不等，均通過引流4～16 d治愈，發(fā)現殘石26例，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.68%。與開腹組在手術時間上比較差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者術中失血量、腸功能恢復時間、術后住院時間、膽漏病例數及殘石發(fā)生例數均少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

膽道系統結石在我國的發(fā)病率逐年升高，目前手術仍是最主要的治療方法。傳統的手術方式是開腹行膽總管前壁切開探查后取出結石，再行膽囊切除并留置T管引流膽汁，但手術創(chuàng)傷大、恢復慢、瘢痕明顯。腹腔鏡、膽道鏡等微創(chuàng)技術的發(fā)展給肝膽外科帶來了革命性的改變，腔鏡手術的適應證范圍也逐漸擴大。本組病例的治療效果和我們此前的臨床對照研究也充分說明了這一點，利用腔鏡完成膽總管取石手術具有創(chuàng)傷小、術中失血量少、腸功能恢復時間短、術后住院時間短等優(yōu)點[2]。但是腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）仍存在其一定的局限性，需要在腹腔鏡下安置T管，技術不易掌握，術后帶管時間長，膽汁外引流還可造成水電解質失衡、生理功能紊亂等[3]。筆者自2001年開展腹腔鏡膽總管切開探查+纖維膽道鏡取石+T管引流術以來，取得了滿意的效果，在該組病例中手術成功率高達97.5%。術后2個月256例通過復查膽道鏡發(fā)現27例有殘石，在纖維膽道鏡下使用鈥激光、取石藍取凈結石。

利用腹腔鏡輔助膽道鏡治療膽總管結石可有效觀察肝內外膽管，可了解膽管結石的分布、數目，可改變盲目取石，故如何選擇合適的患者行LCBDE成為關鍵，不提倡LCBDE手術包括以下幾點：在開展LCBDE初期，有膽道手術史的病例被視為相對禁忌證[4]；隨著經驗的積累和腹腔鏡技能的不斷提高，對曾有上腹手術史，尤其是開腹膽道手術史的病例施行管引流術（LCHTD）亦獲得成功，但如果第一肝門與十二指腸或胃小腸致密粘連，為避免消化道的損傷應轉開放性手術[5]；原發(fā)性膽總管結石一般為多發(fā)性膽色素結石且易合并有肝內膽管結石，腔鏡下常難以取凈[6]；膽管狹窄者（0.8 cm以下）操作困難且難以取凈[7]。

表1 兩組患者術中、術后情況比較（±s）

表1 兩組患者術中、術后情況比較（±s）

腹腔鏡組開腹組t/χ2值P值273 127 148.1±25.6 138.7±25.3 1.862＞0.05 68.8±11.8 172.3±21.5 2.342＜0.05 25.1±8.9 38.3±11.7 2.268＜0.05 5.1±2.6 8.7±3.8 2.163＜0.05 26 5.157＜0.05 27 26 8.445＜0.05組別 例數 手術時間（min） 術中失血量（mL） 腸功能恢復時間（h） 術后住院時間（d） 術后膽漏例數 術后殘石例數

通過開展LCBDE筆者認為在手術技巧上應注意劍突下穿刺孔應在左右肝交界水平或稍高一點，不宜過低，以便膽道鏡進入膽總管的角度在90°～95°之間。為便于纖維膽道鏡經膽總管切口取石，膽總管切口的位置應選在膽總管與膽囊管匯合部稍下、相對偏低的部位。膽總管應注意要全層縫合，一定要縫合膽總管黏膜，邊距應超過熱傳導傷及的膽總管壁1～2 mm[8]?？p合時應盡量將T管直臂向膽總管切口上端緊靠，緊貼T管直臂下緣將直臂縫合牢靠，再依次縫合下段切口，觀察管周有無間隙及發(fā)生膽漏，縫針過密過松等均可導致膽漏。注意不打滑結，共打三重外科結，以防止線結松脫。術閉后應將T管從大網膜無血管區(qū)穿過并將網膜覆蓋在T管及膽總管切口周圍，以防一旦發(fā)生膽漏可減少腹膜炎的擴散[9]。

綜上所述，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽總管結石，提高了結石取出率和取凈率，具有微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，只要經過系統的腹腔鏡手術訓練就能掌握并確保手術的安全，值得臨床推廣應用。

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