胃癌手術(shù)患者采用瑞芬太尼全麻對心血管應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)的影響

劉佰強 龍 娟

湖南省湘潭市中心醫(yī)院麻醉科，湖南湘潭 411000

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，特別適用于靜脈持續(xù)滴注給藥，靜脈給藥后，起效快，維持時間短，清除快，與給藥量和持續(xù)給藥時間無關(guān)。本研究為了更好地證實瑞芬太尼全麻對胃癌手術(shù)患者血常規(guī)、皮質(zhì)醇及兒茶酚胺的影響，特引進芬太尼與之做對比試驗?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2011年12月湖南省湘潭市中心醫(yī)院收治的胃癌根治術(shù)患者70例，男42例，女28例，年齡33～65歲，排除肥胖患者、精神異常者、心肝肺腎功能異常者，排除近期或長期服用阿片類藥物者，患者全部行擇期手術(shù)治療。全部患者按入院日期分為研究組（35例）與對照組（35例），兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別例數(shù) 性別（男/女，例）年齡（歲） 體重（kg）手術(shù)時間（min）研究組對照組χ2/t 值P 值35 35 22/13 20/15 0.417＞0.05 48.6±12.3 49.5±11.7 1.025＞0.05 63.5±14.7 65.4±13.9 1.136＞0.05 92.5±28.2 96.2±33.4 1.328＞0.05

1.2 方法

研究組患者入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者血壓、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓，30 min內(nèi)輸注標(biāo)準(zhǔn)輸注乳酸林格液10 mL/kg 及長托寧5 mg，然后行瑞芬太尼麻醉，1 min 內(nèi)靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，然后行吸氧、吸痰后進行氣管插管， 術(shù)中泵注瑞芬太尼的劑量為0.05～0.10 μg/（kg·min），丙泊酚的劑量為 0.10～0.15 mg/（kg·min），根據(jù)患者肌松情況靜脈注射維庫溴銨2 mg。

對照組患者入手術(shù)室后前期處理同研究組，麻醉采用芬太尼誘導(dǎo)，靜脈注射芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚，劑量同研究組，術(shù)中根據(jù)血壓、心率及腦電雙頻指數(shù)靜脈注射芬太尼，劑量為 0.05～0.10 mg/次。

兩組患者麻醉中均持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率等指標(biāo)，隨時調(diào)整丙泊酚、芬太尼或瑞芬太尼的劑量，使患者術(shù)中維持呼吸頻率為12～14次/min，腦電雙頻指數(shù)控制在60 左右，若患者術(shù)中出現(xiàn)血過低、心率下降明顯時分別給予麻黃堿10 mg/次提升血壓，阿托品0.5 mg/次提升心率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者插管及拔管時的嗆咳、躁動情況；分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插管后 1 min（T1）、插管后 5 min（T2）、術(shù)中切皮時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）、拔管后（T5）時采集患者肘靜脈血，血液樣本抗凝后送實驗室檢測血液皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，并記錄患者上述各時間點的心率和平均動脈壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管及拔管反應(yīng)比較

研究組插管及拔管時的嗆咳、躁動例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組插管及拔管反應(yīng)比較[n（%）]

2.2 兩組各時間點平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較

研究組麻醉誘導(dǎo)前后各時間點平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素?zé)o明顯變化。對照組麻醉誘導(dǎo)后T1～5平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素指標(biāo)與本組麻醉前及研究組麻醉后對應(yīng)時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表3。

3 討論

瑞芬太尼臨床多用于麻醉誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛，主要為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1 min 左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其他芬太尼類似物明顯不同。靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1 min 可達有效濃度，作用持續(xù)時間僅5～10 min。瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥其代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積。

表3 兩組各時間點平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較（±s）

表3 兩組各時間點平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較（±s）

注：與本組 T0 比較，#P ＜ 0.05；與研究組比較，*P ＜ 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 項目 T0 T1 T2 T3 T4 T5研究組（n=35）對照組（n=35）平均動脈壓（mm Hg）心率（次/min）皮質(zhì)醇（ng/mL）腎上腺素（ng/mL）去甲腎上腺素（ng/mL）平均動脈壓（mm Hg）心率（次/min）皮質(zhì)醇（ng/mL）腎上腺素（ng/mL）去甲腎上腺素（ng/mL）91.7±5.9 77.9±7.8 99.02±33.89 2.50±0.13 3.59±0.17 89.5±8.0 79.1±7.8 99.45±30.71 2.49±0.15 3.62±0.17 94.8±4.9 79.2±8.8 101.94±31.72 2.53±0.18 4.52±0.14#107.2±7.9#*97.9±15.1#*176.32±31.51#*3.53±0.17#*4.58±0.18#*94.0±5.0 79.8±7.9 99.87±29.22 2.52±0.16 4.63±0.15#105.1±7.8#*96.0±11.8#*170.71±29.33#*3.50±0.16#*4.59±0.17#*93.8±4.3 80.8±9.2 100.13±33.96 2.56±0.15 4.70±0.15#108.2±7.3#*99.2±14.1#*180.95±34.61#*3.74±0.18#*4.87±0.18#*90.9±4.8 79.6±7.2 99.79±31.31 2.45±0.19 4.08±0.13#94.8±8.1#*86.3±9.1#*134.13±29.79#*2.77±0.16#*4.33±0.16#*94.1±5.9 81.7±7.5 98.62±32.58 2.48±0.12 4.03±0.19#97.1±6.3#*91.2±10.1#*126.22±34.32#*2.89±0.17#*4.37±0.15#*

皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素是機體對應(yīng)激狀態(tài)的敏感反應(yīng)指標(biāo)，手術(shù)刺激、出血、休克等可導(dǎo)致皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素明顯升高，其升高的程度可良好反應(yīng)機體的應(yīng)激反應(yīng)強度，研究顯示瑞芬太尼可有效減輕外界刺激導(dǎo)致的患者交感神經(jīng)興奮，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)程度[2-3]。本文研究組插管及拔管時的嗆咳、躁動例數(shù)明顯少于對照組，說明瑞芬太尼抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果要優(yōu)于芬太尼，安全性高；同時研究組患者手術(shù)各時間點除去甲腎上腺素上升明顯外，平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素均較術(shù)前無明顯變化，也證實了其抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果。兩組患者插管后在短時間內(nèi)去甲腎上腺素均有明顯升高的反應(yīng)，這表明在抑制去甲腎上腺素的釋放方面瑞芬太尼的作用效果并不明顯[4-7]。

總之，通過本研究可以看出，瑞芬太尼全麻，可有效減少患者插管嗆咳反應(yīng)、拔管躁動，并且患者術(shù)中平均動脈壓、心率、皮質(zhì)醇、腎上腺素水平穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)輕，利于手術(shù)的順利進行，較芬太尼有明顯優(yōu)勢，值得應(yīng)用，但是芬太尼起效快，維持時間短，術(shù)畢停藥后，患者在很快短時間內(nèi)就會感到疼痛點，因此，在臨床使用瑞芬太尼靜脈麻醉時應(yīng)在停藥后及時給予必要的鎮(zhèn)痛措施[8-10]。

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