王永貴 劉江濤
湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院骨科,湖北襄陽(yáng) 441000
膝部(股骨下端、脛骨上端)是骨腫瘤的好發(fā)部位,以往對(duì)膝部良性骨腫瘤行單純病灶刮除不但不能治愈,而且復(fù)發(fā)率較高,術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響較大;而對(duì)惡性骨腫瘤采用截肢術(shù),對(duì)患者的心理、生理以及形體都會(huì)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷。近年,隨著假體制作工藝的改進(jìn)及個(gè)性化設(shè)計(jì)的發(fā)展,旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換顯示出較多優(yōu)勢(shì),已成為膝部良惡性骨腫瘤主要保肢治療方法。
本研究采用腫瘤擴(kuò)大切除+定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝部良惡性骨腫瘤病例進(jìn)行治療并隨訪觀察,取得了較滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下:
選擇2009年7月~2012年6月于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院采用定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯とリP(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤32例,其中男19例,女13例;年齡13~58歲,平均35.5歲。腫瘤部位:股骨遠(yuǎn)端18例,脛骨近端14例;術(shù)后骨腫瘤的病理診斷:骨肉瘤17例,骨巨細(xì)胞瘤12例,骨巨細(xì)胞瘤合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫3例。所有患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肺部X 線片無(wú)異常、SPECT 無(wú)其他部位異常濃聚,患者對(duì)治療均知情同意。
1.2.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血全套、血沉、免疫全套、胸片、心電圖檢查,充分了解患者全身情況,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);必要時(shí)行胸部CT 排除肺部轉(zhuǎn)移。拍患肢術(shù)前2周腫瘤部位1∶1 比列標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X 線片(便于定制關(guān)節(jié)假體),包括全段骨骼,必要時(shí)加拍健側(cè)肢體X 線片。加拍患肢CT 及MRI,了解軟組織及髓內(nèi)侵犯程度,血管神經(jīng)是否受累,擬定需要切除的軟組織范圍,確定判斷關(guān)節(jié)軟組織重建,定制適宜人工關(guān)節(jié)假體。術(shù)前做好交叉配血,備紅細(xì)胞及血漿。術(shù)前1 d 及手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。
1.2.2 術(shù)前穿刺活檢術(shù) 術(shù)前不能明確診斷者,均應(yīng)行骨穿刺活檢針穿刺活檢,穿刺活檢部位(確定代表腫瘤性質(zhì)的部位,避開(kāi)血管神經(jīng)束)選擇在手術(shù)時(shí)便于切除的位置。
1.2.3 術(shù)前輔助化療[1]對(duì)骨肉瘤患者術(shù)前均1~2個(gè)療程正規(guī)新輔助化療方案:采用靜脈化療為主,化療方案為ADMMI(阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺)方案?;熎陂g監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能,必要時(shí)給予升粒細(xì)胞、保肝、利尿等對(duì)癥治療。
1.2.4 定制合適的假體 假體為插入式,分股骨型及脛骨型,均為可旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)剑鶕?jù)術(shù)前患肢1∶1 X 線片判斷腫瘤切除范圍,定制假體大小,假體分左右,定制保持膝外翻角6°~7°,假體柄根部加裝金屬封套可進(jìn)行1~2cm延長(zhǎng),對(duì)骨骺未完全閉合的青少年可定制可延長(zhǎng)型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯ぜ袤w。
1.3.1 股骨下端腫瘤的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 根據(jù)腫瘤侵犯位置取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)手術(shù)入路,根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果以及術(shù)中情況,對(duì)腫瘤行廣泛切除以達(dá)到安全邊界,注意勿切破瘤體而使腫瘤組織污染手術(shù)創(chuàng)面。根據(jù)術(shù)前定制假體長(zhǎng)度、截骨平面,于股骨上方距離腫瘤3~5cm線鋸截骨,切除腫瘤;股骨截骨處刮出髓內(nèi)脂肪組織,擴(kuò)髓沖洗,試安裝股骨側(cè)假體。按常規(guī)方法行脛骨平臺(tái)表面截骨,鉆髓腔孔,沖洗測(cè)試安裝脛骨側(cè)假體,測(cè)試下肢力線、假體旋轉(zhuǎn)定位、髕骨軌跡及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度良好,插入股骨、脛骨假體安裝復(fù)位,骨水泥固定,放置負(fù)壓引流管一根。
1.3.2 脛骨上端腫瘤的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 根據(jù)腫瘤侵犯位置取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)手術(shù)入路,根據(jù)截骨平面,于脛骨下方距離腫瘤3~5cm線鋸截骨,切除腫瘤,截骨前在脛骨正前方做標(biāo)記。然后在股骨端做表面截骨,沖洗試安裝股骨側(cè)假體,安裝合適后,行脛骨側(cè)髓腔擴(kuò)髓沖洗,試安裝脛骨側(cè)假體,復(fù)位后測(cè)試下肢力線、髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、肢體長(zhǎng)度良好。安裝定制的假體,骨水泥固定,髕韌帶及連同深筋膜縫合固定在脛骨假體袢上重建伸膝裝置,必要時(shí)行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣旋轉(zhuǎn)移位覆蓋假體,內(nèi)外側(cè)放置負(fù)壓引流管,石膏固定4周。
1.4.1 術(shù)后常規(guī)處理 術(shù)前30 min 及術(shù)后3~5 d 使用廣譜抗生素預(yù)防感染,術(shù)后24 h 口服利法沙班5周預(yù)防深靜脈血栓;術(shù)后6 h 及術(shù)后第1天急查血常規(guī)、血生化,若血紅蛋白在90 g/L 以下即給予輸血;術(shù)后第2天開(kāi)始口服非甾體類抗炎藥(如塞來(lái)昔布、吲哚美辛等)預(yù)防異位骨化及適當(dāng)鎮(zhèn)痛,傷口引流3~5 d,24 h 總引流量<50 mL 即可拔除引流管;對(duì)于脛骨近端腫瘤術(shù)后(因髕腱切除伸膝裝置重建),患肢給予制動(dòng)石膏固定4~6周后進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練。而股骨遠(yuǎn)端腫瘤術(shù)后48 h 即指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,防止肌萎縮和下肢深靜脈血栓的形成,伸膝位支具保護(hù)下負(fù)重直至股四頭肌力量足夠,逐步恢復(fù)肢體功能。
1.4.2 術(shù)后化療 對(duì)惡性腫瘤患者,術(shù)后需正規(guī)化療3~4個(gè)療程。待患者傷口愈合拆線后,進(jìn)行功能訓(xùn)練的同時(shí)即開(kāi)始化療,化療方案仍采用與術(shù)前一致的方案,即ADMMI(阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺)方案,方案第一組:阿霉素(ADM)(60mg/㎡)為第 1 天,分 2~3 次用;方案第二組:順鉑(DDP)(100 mg/㎡),第 3 天即用,并給于水化利尿,間隔休息 1 周;方案第三組:甲氨蝶呤(MTX)(8~12g/㎡),重復(fù)使用2次,注意輸注MTX后6 h 開(kāi)始,注射亞葉酸鈣解毒,每6小時(shí)/次,共12次,前后水化堿化;方案第四組:異環(huán)磷酰胺(IFO)(1.5~2.5 g/㎡),連用 5 d,并給于美司納注射保護(hù)膀胱黏膜。
1.5.1 下肢功能評(píng)分 根據(jù)Enneking 肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),下肢功能評(píng)分包括肢體疼痛、功能活動(dòng)、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變6個(gè)方面,總分30分。每個(gè)項(xiàng)目滿分5分,最低0分。總分≥23分為優(yōu),15~22分為良,<15分為差。
1.5.2 影像學(xué)評(píng)定 復(fù)查置換后的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片,觀察假體周圍有無(wú)松動(dòng)、下沉及異位骨化,骨-假體界面存在>2 mm的透亮帶為假體松動(dòng);異位骨化采用Brooker分級(jí)法。
本組32例患者,有1例骨肉瘤患者術(shù)后出現(xiàn)肢端麻木,經(jīng)消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染,經(jīng)清創(chuàng)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移,抗感染等處理后治愈。本組病例術(shù)后均得到隨訪,隨訪時(shí)間12~36個(gè)月,平均24個(gè)月,術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為0~110°,患者主觀感受無(wú)差別,徒步行走時(shí)無(wú)明顯跛行。半年以后進(jìn)行Enneking 肢體功能評(píng)分,股骨下端組19~29分,平均24.7分;脛骨上端組17~28分,平均24.1分。末次隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 線片,未見(jiàn)假體周圍松動(dòng)、下沉及異位骨化。
病例一:患者女性,27歲,因“左膝關(guān)節(jié)疼痛1年余”入院,行膝關(guān)節(jié)X 線片、MRI 檢查診斷為左股骨下端骨巨細(xì)胞瘤,腫瘤已累及關(guān)節(jié)面,若行常規(guī)的病灶刮出、植骨融合手術(shù),則術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能很差,故采用左股骨下段腫瘤切除,定制的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。見(jiàn)圖1~6。圖1、2 顯示股骨外髁偏心性骨質(zhì)破壞,邊界清楚,已累及膝關(guān)節(jié)面,診斷為骨巨細(xì)胞瘤。圖3、4:術(shù)后1周復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 片顯示:假體位置良好,骨水泥充填良好,下肢力線正常,出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 0°~100°。圖 5、6:術(shù)后 1 年復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 片,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā),假體位置良好,未見(jiàn)假體松動(dòng)、下沉,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 0°~110°。
病例二:患者男性,14歲,因“左膝關(guān)節(jié)疼痛4月余”入院,行膝關(guān)節(jié)X 線片檢查診斷為左側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤,實(shí)行新輔助化療1個(gè)療程后行左股骨遠(yuǎn)端腫瘤切除,定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換,術(shù)后繼續(xù)給予輔助化療4個(gè)療程。見(jiàn)圖7~12。圖7、8:膝關(guān)節(jié)X 顯示左股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞,邊界不清,鄰近組織浸潤(rùn),可見(jiàn)日光照射現(xiàn)象,診斷為股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤。圖9、10:術(shù)后1周復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 片顯示,假體位置良好,骨水泥充填良好,下肢力線正常,出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)0°~100°。圖11、12:術(shù)后1年復(fù)查膝關(guān)節(jié)X 片,未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā),假體位置良好,骨水泥充填良好,下肢力線關(guān)系正常。
圖1 病例一術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位片
圖2 病例一術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片
圖7 病例二術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位片
圖8 病例二術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片
隨著新輔助化療的開(kāi)展、外科技術(shù)的進(jìn)步、影像技術(shù)及人工關(guān)節(jié)材料學(xué)的發(fā)展,膝部骨腫瘤的治療發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變,保肢治療已成為膝部骨腫瘤主要的治療方法。
旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換在膝部骨腫瘤患者中應(yīng)用的適應(yīng)癥主要有[2]:股骨下端和脛骨上端良惡性骨腫瘤無(wú)重要血管神經(jīng)束受累,無(wú)局部感染者;腫瘤范圍較局限,周圍軟組織侵犯較少,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,經(jīng)術(shù)前化療后較大的軟組織腫塊明顯縮小者;骨腫瘤破壞嚴(yán)重,關(guān)節(jié)面或骨支架作用基本喪失者;腫瘤切除重建時(shí)有足夠的皮膚及軟組織覆蓋假體者;保肢術(shù)后功能上不能低于截肢術(shù)后安裝的假肢;患者有強(qiáng)烈的保肢愿望且經(jīng)濟(jì)上能承受高強(qiáng)度的化療。
3.2.1 術(shù)中腫瘤切除的安全范圍 根據(jù)腫瘤切除無(wú)瘤操作原則,對(duì)膝部惡性骨腫瘤實(shí)行擴(kuò)大切除,邊緣切除。軟組織切除范圍根據(jù)術(shù)前MRI 結(jié)果以及術(shù)中情況:切除應(yīng)在腫瘤組織反應(yīng)區(qū)外1~2 cm,高度惡性或化療不敏感應(yīng)在反應(yīng)區(qū)外2~3 cm。腫瘤離斷:截骨應(yīng)在距離腫瘤3~5cm左右離斷較為安全。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]:在腫瘤外2~3cm截骨也較為安全。
3.2.2 術(shù)中如何控制假體的長(zhǎng)度及位置 手術(shù)在切除腫瘤時(shí),測(cè)定離斷距離,除了術(shù)前測(cè)量腫瘤部位長(zhǎng)度定制假體外,術(shù)中還應(yīng)測(cè)量離斷的瘤段長(zhǎng)度,插入假體柄后,根據(jù)測(cè)量的瘤段長(zhǎng)度和假體柄在髓腔中的長(zhǎng)度決定假體的最終長(zhǎng)度,假體的長(zhǎng)度通過(guò)增減假體柄襯墊來(lái)對(duì)假體長(zhǎng)度衡量,在插入假體時(shí),測(cè)定力線及髕骨軌跡,并在截骨端電刀標(biāo)記,對(duì)好力線,防止旋轉(zhuǎn)而影響下肢力線及髕骨軌跡。
3.2.3 術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織的重建 在假體的穩(wěn)定性中,局部軟組織重建非常重要,尤其是韌帶、肌腱與假體的直接附著,是關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的動(dòng)力保證,可以穩(wěn)定重建后的關(guān)節(jié),較好的恢復(fù)肢體功能,平衡與減少假體的負(fù)荷,降低植入物的松動(dòng)、下沉與折斷有著重要意義[3]。
對(duì)于股骨下端腫瘤切除后軟組織重建方法[4-5]:將切除剩余的股內(nèi)側(cè)肌縫合在股直肌上或?qū)⒖p匠肌代替股內(nèi)側(cè)肌加強(qiáng)假體覆蓋,如果外側(cè)缺損大時(shí)可用腓腸肌外側(cè)頭轉(zhuǎn)移覆蓋。
對(duì)于脛骨上端腫瘤切除后伸膝裝置重建:將髕韌帶結(jié)合深筋膜用不可吸收線縫合在脛骨假體袢上重建伸膝裝置,必要時(shí)轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭覆蓋軟組織缺損,與髕腱縫合重建伸膝裝置。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道均主張常規(guī)應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移,覆蓋假體,與髕腱止點(diǎn)愈合,降低感染率,改善局部血液循環(huán),利于傷口愈合,這對(duì)于惡性骨腫瘤保肢治療患者術(shù)后的放療及化療均有一定的臨床意義。
術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有腫瘤局部復(fù)發(fā)、傷口局部皮膚壞死、傷口感染、腓總神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)、下沉、異位骨化等。本組病例中1例骨肉瘤患者術(shù)后出現(xiàn)肢端麻木,可能由于術(shù)中牽拉、術(shù)后引流不暢、血腫或石膏壓迫腓總神經(jīng)所致。故在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作,術(shù)后避免壓迫腓總神經(jīng)。1例患者出現(xiàn)傷口感染,為術(shù)后傷口愈合不好,假體外露致繼發(fā)感染,可能與腫瘤切除術(shù)后軟組織薄弱覆蓋不良、假體周圍形成死腔等因素有關(guān),因此術(shù)前均應(yīng)做好皮膚清潔,術(shù)中軟組織重建覆蓋、術(shù)后保持引流管通暢、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性抗生素應(yīng)用來(lái)降低感染的發(fā)生率。
總之,通過(guò)術(shù)前對(duì)骨腫瘤進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估,惡性骨腫瘤患者術(shù)前實(shí)行新輔助化療方案,并對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行精心計(jì)劃,術(shù)中細(xì)致操作,術(shù)后積極的康復(fù)鍛煉,定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換是一種理想的治療膝部良惡性骨腫瘤的方法。
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