經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

謝清華 陳忠羨 范 全 付朝華 薛忠林

廣東省江門市中心醫(yī)院骨科，廣東江門 529030

隨著社會人口老齡化，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折呈增多趨勢?；颊咭坏┌l(fā)生椎體骨折，就會出現(xiàn)劇烈的胸、腰背部疼痛，無法下床行走，翻身困難等癥狀，嚴重影響老年患者的生活。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形狀（PKP）治療能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩(wěn)定脊柱的作用[1]。本研究采用PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年7月～2011年9月廣東省江門市中心醫(yī)院骨科采用PKP 治療的患者136例（256椎），其中男49例，女87例；年齡57～86歲，平均73.5歲；單節(jié)段51例，兩節(jié)段57例，三節(jié)段20例，四節(jié)段8例；骨折分布：T12：59個椎體，T11：24 個椎體，T10：8 個椎體，T9：10 個椎 體，T8：4 個椎體，T7：4 個椎體，T6：3 個椎體，L1：68 個椎體，L2：30 個椎體，L3：28 個椎體，L4：14 個椎體，L5：4 個椎體。病程 3 d～3 年。所有患者術(shù)前X 線片、CT 或MRI 掃描檢查確診為老年性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，所有的胸椎及腰椎骨折均無明顯的脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征，主要癥狀為胸、腰背部疼痛，疼痛劇烈或保守治療無效，無伴有心肺腎器質(zhì)性病變。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者、局部皮膚或其他器官存在明顯感染者、椎體后緣骨皮質(zhì)斷裂或椎體后緣突入椎管者和有明顯神經(jīng)壓迫癥狀者等排除。

1.2 手術(shù)方法

采用俯臥位，在C型臂X 線機透視下定位一側(cè)椎弓根入點。采用1%利多卡因在穿刺點皮膚向椎弓根方向做穿刺針道軟組織全層浸潤麻醉，在C 臂機透視下，將穿刺針尖置于病椎椎弓根的外上緣（左側(cè)為10:00位置，右側(cè)為2:00位置），所有類型的骨折穿刺針與身體矢狀位呈10°～15°（如遇椎體有旋轉(zhuǎn)，根據(jù)具體情況選擇角度），與冠狀位（椎體水平位）夾角根據(jù)骨折類型不同而不一樣（上終板骨折者針尖略靠近上終板，下終板骨折者針尖略靠近下終板，中央壓縮性者針尖位置在中部）。調(diào)整穿刺針方向，緩慢錘入椎弓根，調(diào)整C 臂機顯示側(cè)位像，繼續(xù)錘入穿刺針，直至椎體前中1/3 交界處；正位像針尖近中線位置。再換至側(cè)位像，將針蕊退出，建立通道并置入球囊椎體擴張器，在側(cè)位透視下監(jiān)視骨擴張器膨脹和骨折復(fù)位情況。取出骨擴張器，將合適黏稠度的骨水泥（骨水泥呈擠牙膏狀）注入椎體中，每椎體2.5～6.0 mL，注射過程在側(cè)位C型臂X 線機密切監(jiān)視下進行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏現(xiàn)象應(yīng)立即停止注射，注射后旋轉(zhuǎn)注射通道左右各1 圈，待骨水泥凝固后即可拔出套管。

術(shù)后第1～3天帶腰圍起床下地活動，并開始行腰背肌功能鍛煉，下地帶腰圍保護3個月，3個月內(nèi)禁忌彎腰提重物，活動量不可過多。術(shù)后3～7d 出院，并繼續(xù)口服抗骨質(zhì)疏松治療1年以上。

1.3 觀測指標

采用視覺模擬評分法（VAS）進行手術(shù)前后疼痛評估，所有患者術(shù)后常規(guī)拍正側(cè)位X 線片，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布和是否滲漏，測量病椎的前緣高度、后緣高度，必要時行CT 掃描。所有患者出院后均進行門診隨訪或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后指標采用配對t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛及VAS 評分比較

①136例（256椎）均穿刺成功，其中11例單椎體壓縮性骨折行雙側(cè)穿刺。出血量平均約6 mL/例，手術(shù)時間22～65 min。注射骨水泥量為 2.5～8.0 mL/椎，平均 4.6 mL/椎。術(shù)后X 線片及CT 顯示骨水泥呈斑片狀、團塊狀或彌散狀分布于傷椎（圖1、2）。②所有病例疼痛癥狀均緩解，VAS 評分分別為術(shù)前（9.12±4.00）分、術(shù)后（2.89±1.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。③椎體高度均有明顯的恢復(fù)，椎體前緣高度術(shù)前為（14.28±2.43）mm，術(shù)后為（20.51±2.26）mm；椎體后緣高度術(shù)前為（22.18±2.12）mm，術(shù)后為（23.49±2.35）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況

其中8例骨水泥滲漏到椎體旁，2例患者出現(xiàn)椎體后緣滲漏，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有患者無手術(shù)中死亡，2例術(shù)中出現(xiàn)意識不清，術(shù)后4小時后均清醒；1例術(shù)中出現(xiàn)嘔吐，3例術(shù)后第2天出現(xiàn)頭暈、嘔吐，治療后癥狀均緩解（CT 證實出現(xiàn)腔隙性腦梗死）。

圖1 L2椎體壓縮性骨折術(shù)前和術(shù)后CT 片

圖2 L1椎體MR 及X 線正側(cè)位片

3 討論

PVP 和PKP是微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的兩種技術(shù)，近年來在國內(nèi)發(fā)展迅速，可達到穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的目的，目前研究認為PKP 效果優(yōu)于PVP[1-2]。楊惠林等[3]研究報道，球囊擴張椎體后凸成形術(shù)不僅能有效緩解患者疼痛癥狀，而且可明顯恢復(fù)椎體高度及后突畸形Cobb 角，術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)率61.5%，后突畸形Cobb角平均矯正8.5°；疼痛視覺模擬評分由術(shù)前8.4分降至2.1分。Bouza等[4]認為PKP 治療椎體壓縮性骨折不僅可恢復(fù)椎體的高度，改善椎體后凸畸形，同時擴張后的空腔可減少骨水泥注入時的壓力，減少骨水泥的滲漏，注入后的骨水泥可以提高椎體的強度和穩(wěn)定性，從而減少或消除了對神經(jīng)的疼痛刺激；同時骨水泥在聚合時產(chǎn)生熱量，高溫可使疼痛感受器及神經(jīng)末梢失活，達到緩解疼痛的目的。本研究采用PKP 治療老年骨質(zhì)疏松脊柱骨折136例，所有病例疼痛癥狀均有緩解，VAS 評分分別為術(shù)前（9.12±4.00）分、術(shù)后（2.89±1.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；椎體高度均有明顯的恢復(fù)，椎體前緣高度術(shù)前為（14.28±2.43）mm，術(shù)后為（20.51±2.26）mm；椎體后緣高度術(shù)前為（22.18±2.12）mm，術(shù)后為（23.49±2.35）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。僅10例發(fā)生未引起臨床癥狀的骨水泥滲漏，臨床效果滿意。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折關(guān)鍵是要防止骨水泥滲漏，避免穿刺針損傷神經(jīng)血管及周圍組織。通常需注意如下事項：①掌握好穿刺技術(shù)刺：置入導(dǎo)針的進針點，方向深度要準確，一般在椎弓根影外上象限（左側(cè)為10 點位置，右側(cè)為2 點位置）方向進針，進針后角度方向及途徑應(yīng)根據(jù)擬擴張部位進行調(diào)整，通常穿刺針與身體矢狀面成10°～15°角。中上段胸椎由于椎弓根較窄，不宜采用經(jīng)椎弓根穿刺進針，可采用經(jīng)肋骨頭與椎弓根間隙穿入椎體，此時的穿刺角度一般在10°。②導(dǎo)針的深度不要太靠近椎體前緣，常位于椎體前中1/3，以免導(dǎo)針突破椎體前緣，致前方臟器損傷。③采用球囊擴張時，骨水泥球囊放在椎體的中、前半部擴張，擴張部位不要太靠近終板和椎體前緣，以免造成新的骨折。應(yīng)當緩慢逐步擴張球囊，并注意觀察壓力表。④骨水泥填充器經(jīng)工作通道進入椎體空腔的前部，注入骨水泥時要掌握好時機，骨水泥呈擠牙膏狀才開始推注，推注時要求緩慢，同時持續(xù)地側(cè)位X 線透視，監(jiān)視骨水泥是否滲漏。⑤骨水泥注射量要適中，不用過分追求骨水泥的注射量，有學(xué)者研究認為骨水泥注射量、骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關(guān)系[5]。一般術(shù)中觀察骨水泥正位片達到中線，側(cè)位片達到椎體后1/3，或觀察到骨水泥即將出現(xiàn)滲漏時即要停止注射。一般腰椎注射4～6 mL，胸椎2～4 mL。⑥如術(shù)前估計患椎骨水泥分布可能會不理想或術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥分布不理想可經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形注入骨水泥，Liebschner等[6]認為經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺灌注可以使灌注劑分布更加均勻從而達到更有效的椎體強化作用，這樣也可以避免或減少骨水泥的滲漏。⑦骨水泥填充器不用拔出太早，以免骨水泥從工作通道中向后滲漏，要等骨水泥開始硬化后，才拔出骨水泥填充器及旋轉(zhuǎn)退出工作管道。

本組資料有1例患者術(shù)中穿刺后出現(xiàn)嘔吐，并出現(xiàn)窒息表現(xiàn)，經(jīng)合理護理后未再出現(xiàn)類似并發(fā)癥；2例術(shù)中穿刺完成后尚未注射骨水泥時出現(xiàn)意識不清，呼叫不應(yīng)，中斷手術(shù)返回病房12 h后均清醒，患者病情穩(wěn)定后再次行PKP 術(shù)，有可能是術(shù)前應(yīng)用魯米那及術(shù)中麻醉藥物吸收過快產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，后經(jīng)調(diào)整后未再出現(xiàn)類似反應(yīng)；3例患者出現(xiàn)頑固性頭暈及嘔吐，持續(xù)時間2周，術(shù)后CT 證實有腦梗塞，后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治愈，本組病例中出現(xiàn)的腦梗死患者癥狀均出現(xiàn)在術(shù)后24 h后。Dahl等[7]發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入后，其大量單體入血可激活凝血系統(tǒng)，具有使肺毛細血管床凝血酶產(chǎn)生的可能性。皮國富等[8]研究認為，PVP 術(shù)中注入骨水泥對凝血功能正?；颊呋景踩⑷牒蠡禺a(chǎn)生一過性輕微的高凝傾向。筆者認為骨質(zhì)疏松患者均為老年患者，術(shù)前患者因疼痛等因素均有較長時間臥床史，同時部分患者本身合并有高血壓病及心腦血管等疾病，有較高的腦血管疾病發(fā)生的風險，同時術(shù)中球囊擴張時椎體中的骨髓及脂肪組織擠壓入血，可能增加腦梗死風險。所以筆者建議術(shù)前最好做好圍術(shù)期準備工作，控制好血壓、血糖，同時應(yīng)用少量抗凝藥及擴血管藥，防止術(shù)中、術(shù)后血液高凝狀態(tài)，避免術(shù)后腦梗塞發(fā)生。

總之，PKP 治療治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可迅速有效地緩解患者的疼痛，有效地恢復(fù)病椎的高度，增加相應(yīng)椎體強度、提高脊柱穩(wěn)定性，同時術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，可使患者早期下地活動，恢復(fù)患者的生理自理能力。

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