結核性腦膜炎患者預后的相關因素分析

謝 輝 李靜梅 何鈺婕

1.四川省廣元市第三人民醫(yī)院感染科，四川廣元 628001；2.四川省廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)內科，四川廣元 628000；3.四川省廣元市第一人民醫(yī)院內科，四川廣元 628017

近年來，隨著結核分支桿菌基因的不斷突變和抗結核藥物研制的相對滯后，結核分支桿菌的耐藥問題日益嚴重，而隨著艾滋病的不斷蔓延和免疫制劑的廣泛應用，結核病發(fā)病率和病死率逐年上升。結核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是致死率、致殘率極高的危重癥結核疾病[1-2]。該病多起病隱匿，一般呈慢性病程，患者癥狀往往輕重不一，而潛在病理機制多樣化，且宿主免疫力和結核分枝桿菌毒力各不相同，患者預后較難判斷[3-4]。為研究影響TBM患者預后的獨立危險因素，本研究對四川省廣元市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院“）2006年1月～2012年12月收治的156例TBM患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

表1 臨床因素對結核性腦膜炎患者恢復不良的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的TBM患者男92例，女64例；年齡8個月～74歲，平均（33.94±16.86）歲。全部患者均為亞急性起病，入院時有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差和腦膜刺激征，多伴有意識障礙、肢體癱瘓和顱神經(jīng)麻痹等，有密切結核接觸史或有其他部位結核病史，腦脊液（CSF）檢查提示非化膿性腦膜炎，排除其他細菌、真菌、病毒及HIV引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，且不存在其他復合病因，符合TBM相關診斷標準，確診為TBM；其中單純TBM 122例，合并顱外結核34例，包括肺結核27例，淋巴結核3例，骨關節(jié)結核2例，皮膚結核1例，結核性腹膜炎1例；患者入院時疾病分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期38例，Ⅲ期73例。全部患者一經(jīng)確診均立即給予一線抗抗癆藥物治療，無禁忌證患者聯(lián)合激素治療，積極處理并發(fā)癥，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、鞘內注射、側腦室分流等支持治療。

1.2 研究方法

匯總156例患者的臨床資料，整理患者性別、年齡、病史、癥狀體征、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、意識檢查、影像學檢查、CSF檢查、疾病分期、治療方法等相關信息。采用改良Barthel指數(shù)（BI）評價患者恢復情況，患者出院時BI≥12分為恢復良好，＜12分或死亡為恢復不良，除死亡患者外，BI≥12分為恢復良好組，BI＜12分為恢復不良組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究性別、年齡、治療前病程、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、疾病分期、腦積水、激素治療、合并顱外結核、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦壓、CSF 白細胞計數(shù)、CSF 葡萄糖含量、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量等因素對患者恢復不良的影響，分析影響患者預后的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料分析

本組156例TBM患者，治療后出院148例（94.87%），其中出院時BI≥12分者（恢復良好組）102例（65.38%），出院時 BI＜12分者（恢復不良組）46例（29.49%）；治療無效死亡8例（5.13%），其中呼吸衰竭死亡4例（2.56%），腦疝死亡2例（1.28%），多器官功能衰竭死亡1例（0.64%），上消化道出血導致低血容量性休克1例（0.64%）。

2.2 臨床因素對結核性腦膜炎患者恢復不良的影響

恢復不良組患者肢體癱瘓、腦積水和CSF蛋白含量高于恢復良好組，恢復不良組GCS評分和CSF氯化物含量低于恢復良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05），詳見表1。多因素分析結果顯示，腦積水、GCS評分和CSF蛋白含量是TBM患者恢復不良的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

影響TBM患者預后的因素較為復雜，國內外此類研究亦較為多見，但受研究對象及方法不同，研究結果差異較大[5-6]。有學者對影響TBM患者預后的相關因素分析顯示，高齡、疾病分期Ⅲ期和需要機械通氣與患者預后密切相關，其中高齡和需要機械通氣是影響患者預后的獨立危險因素[6]。有學者對TBM患者分析報道顯示，患者永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥與入院時局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征密切相關，而患者病死與入院時意識昏迷和癲癇發(fā)作密切相關[7]。有學者認為，TBM患者近期治療效果與患者GCS評分、肢體癱瘓和體感誘發(fā)電位檢查具有相關性[8]。國內學者認為GCS評分、肢體癱瘓、藥物治療（異煙肼、吡嗪酰胺、激素）和鞘內注射是TBM患者預后不良的主要影響因素[7-9]。

表2 影響結核性腦膜炎患者恢復不良的多因素Logistic回歸分析

TBM早期由于腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，導致腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內壓呈輕、中度升高，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征；如不及時治療則可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜、脈絡叢粘連，完全或不完全性梗阻性腦積水，以及顱內壓明顯升高等腦實質損害，主要表現(xiàn)為精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊、肢體癱瘓等?；颊咭庾R障礙越重表明病變損害范圍越大、病情越危重，因此，意識狀態(tài)是臨床評價患者預后的常用指標。本文研究結果表明，GCS評分與TBM患者恢復不良具有顯著的負相關關系，是患者恢復不良的獨立危險因素。由此提示，GCS評分越低，患者預后越差[10-13]。

CSF是由腦室中脈絡叢產(chǎn)生的，充盈于各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內的無色透明液體，其中含有的化學成分和壓力對維持顱壓的相對穩(wěn)定具有重要作用。發(fā)生TBM時，神經(jīng)細胞受細菌毒素影響發(fā)生代謝紊亂，CSF成分和性狀發(fā)生一系列改變，同時CSF循環(huán)受阻則可導致顱內壓力升高。本文研究結果表明，CSF蛋白含量與TBM患者恢復不良具有顯著的正相關關系，CSF氯化物含量與TBM患者恢復不良具有顯著的負相關關系，其中CSF蛋白含量是是患者恢復不良的獨立危險因素。由此提示，CSF蛋白含量越高，CSF蛋白含量越低，患者預后越差[14-16]。

腦積水為TBM常見并發(fā)癥，其形成主要是基底池、小腦、小腦幕裂隙等處受結核炎癥影響產(chǎn)生的黏稠分泌物，阻塞中腦導水管或第四腦室出口所致。腦積水對于大腦營養(yǎng)代謝影響嚴重，而長期顱內壓力升高可對顱底神經(jīng)和腦實質產(chǎn)生嚴重壓迫，引發(fā)失語、失明、面癱、智力低下、肢體癱瘓等臨床癥狀。TBM患者腦積水程度，反映了患者腦底、腦池滲出的嚴重程度，并提示了患者有發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連的可能。本文研究結果表明，肢體癱瘓、腦積水與TBM患者恢復不良具有顯著的正相關關系，其中腦積水是患者恢復不良的獨立危險因素。由此提示，體癱瘓和腦積水程度越嚴重，患者預后越差。

綜上所述，本文通過對我院156例TBM患者的臨床資料進行回顧性分析表明，肢體癱瘓、腦積水、GCS評分、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量與患者恢復不良有關，其中GCS評分、CSF蛋白含量及腦積水是影響患者預后的獨立危險因素；而性別、年齡、治療前病程、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、合并顱外結核、腦壓、CSF白細胞計數(shù)和CSF葡萄糖含量與患者恢復不良無關。最后，本文由于受樣本量和研究方法等因素限制，研究結果與國內外文獻報道不盡相同，對于影響TBM患者預后的相關因素，還有待廣大學者進行更為廣泛、深入的探討。

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