精神分裂癥社會認知與交互訓練療效的事件相關(guān)電位研究☆

許子明David L.Roberts汪永光 沈志華曹日芳

社會認知與社會功能障礙是精神分裂癥患者的主要臨床特征之一，也是臨床治療和社區(qū)康復的重點和難點問題。社會認知與交互訓練(Social Cognition and Interaction Training，SCIT)是一項旨在通過提高精神分裂癥患者的社會認知來改善其社會功能的干預訓練計劃。之前的研究已在行為學水平證實，SCIT能顯著改善精神分裂癥患者的社會認知與社會功能[1-3]，且隨訪6個月的研究提示，SCIT對精神分裂癥患者的干預療效穩(wěn)定[2]。然而到目前為止，尚無相關(guān)研究證實接受SCIT干預的精神分裂癥患者是否在腦功能水平發(fā)生改變。為此，本研究將采用事件相關(guān)電位(Event-Related Potentials,ERP)的檢測方法，結(jié)合心理理論的實驗任務來探討SCIT干預6個月后是否能從腦功能水平改善精神分裂癥患者的社會認知功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 來自于2010年6月在杭州市某工療站進行康復訓練的精神分裂癥患者。入組標準：①診斷符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition,DSM-IV)精神分裂癥診斷標準；②經(jīng)管醫(yī)生臨床判斷為癥狀穩(wěn)定期(即入組前一年內(nèi)無急性發(fā)作入院史，且前三月內(nèi)使用相同的抗精神病藥物，近一月內(nèi)藥物治療劑量穩(wěn)定在一定水平)；③視力或矯正視力正常，聽力正常，右利手；④能理解相關(guān)測查任務和SCIT培訓的相關(guān)內(nèi)容。排除標準：①伴有或既往有物質(zhì)濫用史(吸煙除外)；②伴有或既往有嚴重軀體疾病史；③伴有或既往有腦器質(zhì)性疾病史；④伴有或既往有其它可能導致社會功能障礙的疾病史。共43例精神分裂癥患者納入研究。采用隨機數(shù)的方法將患者隨機分為SCIT干預組和對照組。整個研究期間，對照組有4例患者脫落(2例因急性發(fā)作住院，2例因參加其他干預研究項目)，SCIT干預組和對照組實際完成基線和隨訪測查的人數(shù)分別為22例(其中男性12例)和17例(其中男性8例)。SCIT干預組年齡21～59歲，平均(43.86±11.65)歲，平均受教育(10.10±2.14)年；對照組年齡22～56歲，平均(40.88±10.15)歲，平均受教育(10.88±2.71)年。兩組性別分布(χ2=0.22，P=0.64)、年齡(t=0.84，P=0.41)和受教育年數(shù)(t=-1.00，P=0.32)比較均無統(tǒng)計學差異。

所有患者入組前，告知患者和患者家屬/監(jiān)護人本研究的相關(guān)內(nèi)容，在獲得患者知情同意的前提下，患者家屬/監(jiān)護人簽署研究知情同意書。本研究通過杭州市疾病預防控制中心倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 干預組精神分裂癥患者每7人或8人分為一組，接受包括情緒識別、情境歸因和應用鞏固三個階段共20周的全程SCIT干預。在情緒識別階段，教授患者通過有效線索正確識別他人情緒等心理狀態(tài)的內(nèi)容；在情境歸因階段，訓練患者社會情境下正確的歸因，避免發(fā)生“草率定論”(Jump to Conclusion)的錯誤；在應用鞏固階段，進一步強化前兩個階段所學的知識和技能，并指導患者應用于日常的人際交往中。SCIT干預組在接受20周SCIT干預的同時，還接受常規(guī)抗精神病藥物治療，對照組在整個研究期間只接受常規(guī)的抗精神病藥物治療。所有患者在入組前一周內(nèi)(基線)和SCIT干預完成后6個月(隨訪)接受臨床評估和事件相關(guān)電位測查。

1.2.1 臨床評估 由2名經(jīng)過培訓的精神科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師，采用陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評估精神分裂癥患者的精神癥狀及嚴重程度。由1名接受過成人韋氏智力量表正規(guī)培訓的心理評估人員對患者進行韋氏智力測查。

1.2.2 事件相關(guān)電位測查 采用人物眼區(qū)心理閱讀任務測查心理理論能力，實驗刺激共有50張人物眼區(qū)圖片，來自既往研究[4-6]?；颊咴谘蹍^(qū)任務中完成兩種不同類型的任務：心理閱讀任務和性別判斷任務。在每個試次中首先在屏幕的中央出現(xiàn)紅色“+”提示(持續(xù)時間800ms)，接著出現(xiàn)心理相關(guān)詞匯或性別詞(持續(xù)時間2000ms)。在詞匯消失后立即出現(xiàn)眼區(qū)圖片(持續(xù)時間和最大反應時間均為3000ms)，在心理閱讀任務中，要求被試判斷出現(xiàn)的人物眼區(qū)圖片與剛剛出現(xiàn)的心理相關(guān)詞匯是否一致;而在性別判斷任務中，要求被試判斷出現(xiàn)的人物眼區(qū)圖片與先前出現(xiàn)的性別詞是否一致。若一致的按鼠標左鍵，不一致按鼠標右鍵。電腦自動記錄被試的反應時間和正確數(shù)，心理閱讀任務和性別判斷任務的最高得分均為50分。

采用NeuroScan ERPs記錄和分析系統(tǒng)，按照被試頭顱大小選擇不同型號的64導電極帽記錄腦電，以雙側(cè)乳突為參考點，前額為接地，在雙眼的外側(cè)安置相關(guān)電極記錄水平眼電，在左眼的上下位置安置電極記錄垂直眼電。在被試頭皮阻抗小于5k?后開始正式記錄腦電。濾波帶通為DC-100Hz，采樣頻率為1000Hz/導。對記錄的腦電數(shù)據(jù)采用Scan 4.3進行離線(Off-line)處理，充分排除其它偽跡后，對腦電數(shù)據(jù)進行DC校正，校正垂直眼電和水平眼電。分析時程(Epoch)為刺激前200ms，刺激后1500ms。對整段ERPs統(tǒng)一按照基線校正、線性校正、基線校正、去除偽跡(波幅大于±100μV視為偽跡自動剔除)流程處理。對兩種任務條件對應的眼區(qū)圖片刺激進行平均疊加。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。臨床資料與事件相關(guān)電位測查中行為學結(jié)果用x±s表示。兩組臨床評估結(jié)果的比較采用兩獨立樣本t檢驗，事件相關(guān)電位測查中行為學結(jié)果和ERPs波幅基線與隨訪比較采用配對t檢驗。檢驗水準α為0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床評估結(jié)果比較 兩組韋氏成人智力量表得分(t=0.81，P=0.43)、PANSS總分(t=0.86，P=0.40)、PANSS一般癥狀總分(t=-0.30，P=0.76)、PANSS陽性癥狀總分(t=1.44，P=0.16)和PANSS陰性癥狀總分(t=1.55，P=0.13)組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。將兩組患者用藥轉(zhuǎn)換為氯丙嗪當量后，干預組平均氯丙嗪當量為(300.45±136.82)mg，對照組為(319.12±217.32)mg，兩組比較無統(tǒng)計學差異(t=-0.33，P=0.75)。詳見表1。

2.2 事件相關(guān)電位測查行為學結(jié)果比較 心理閱讀任務正確反應數(shù)分析提示，干預組心理閱讀任務正確反應數(shù)隨訪成績好于基線成績(t=5.68，P＜0.01)，但對照組隨訪和基線比較無統(tǒng)計學差異(t=0.37，P=0.72)。正確反應時分析提示，對照組心理閱讀任務正確反應時隨訪小于基線(t=-4.71，P＜0.01)，而干預組隨訪和基線測查比較無統(tǒng)計學差異(t=-0.72，P=0.48)。詳見表1。

性別判斷正確反應數(shù)分析提示，干預組和對照組隨訪與基線比較均無統(tǒng)計學差異(均P＞0.10)。正確反應時分析提示，對照組性別判斷任務正確反應時隨訪小于基線(t=-4.34，P＜0.01)，而干預組隨訪和基線測查中比較無統(tǒng)計學差異(t=-0.19，P=0.85)。詳見表1。

2.3 事件相關(guān)電位測查神經(jīng)電生理結(jié)果比較 干預組和對照組心理閱讀和性別判斷任務中圖片刺激誘發(fā)的事件相關(guān)電位波形總平均圖(Fz導聯(lián))如圖1所示。心理閱讀和性別判斷任務中圖片刺激出現(xiàn)后170ms左右在枕區(qū)、頂區(qū)誘發(fā)出N170，對應的在額區(qū)、中央誘發(fā)出潛伏期約為170ms的頂正波(Vertex Positive Potential，VPP)。心理閱讀和性別判斷任務中圖片刺激誘發(fā)的ERP波形主要差異在300～1000ms，心理閱讀任務較性別判斷任務在額區(qū)誘發(fā)出更大的晚期正成分(Late Positive Component，LPC)。為了解SCIT干預是否在腦功能水平改善了精神分裂癥患者的心理理論加工能力，分別計算不同任務條件下F3、F4、Fz、FC3、FC4和FCz六個電極300～1000 ms LPC的平均波幅。

性別判斷任務誘發(fā)的LPC平均波幅分析結(jié)果提示，干預組和對照組在所有導聯(lián)位置隨訪和基線比較均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。心理閱讀任務誘發(fā)的LPC平均波幅分析結(jié)果提示，干預組在 F4(t=2.55，P＜0.05)和 Fz(t=4.23，P＜0.01)導聯(lián)位置平均波幅隨訪大于基線，在其它導聯(lián)位置隨訪和基線比較均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。對照組在所有導聯(lián)位置隨訪和基線比較亦均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。干預組和對照組心理閱讀任務中隨訪和基線對應的ERP波幅腦電地形圖如圖2，SCIT干預后患者在執(zhí)行心理閱讀任務時，額區(qū)表現(xiàn)出更多的激活。

圖1 干預組和對照組ERP總平均圖(Fz導聯(lián))

表1 干預組和對照組臨床評估和事件相關(guān)電位測查行為學結(jié)果(x±s)

圖2 干預組和對照組心理閱讀任務中隨訪和基線對應的ERP波幅腦電地形圖

3 討論

既往的研究提示，精神分裂癥患者的社會認知損害是其社會功能殘障的主要認知基礎(chǔ)[7-9]。社會認知與交互訓練(SCIT)是一項強調(diào)通過提高精神病患者的社會認知功能來達到改善其社會功能殘障的整體訓練計劃。它主要包括了三個階段的治療：第一階段通過情緒面孔海報等形式，幫助患者正確的利用各種社會性線索來識別他人的情緒等心理活動狀態(tài)的內(nèi)容；第二階段治療主要聚焦于精神分裂癥患者錯誤的歸因模式，幫助患者糾正錯誤的歸因方式，尤其強調(diào)收集事實信息，避免精神分裂癥常見的“草率定論”(Jump to Conclusion)錯誤；第三階段則側(cè)重于精神分裂癥患者的日常生活，指導其將前兩個階段的所學應用于自身的日常生活中。到目前為止，國外的相關(guān)研究已經(jīng)在行為學水平證實，SCIT能顯著改善包括精神分裂癥在內(nèi)的多種臨床常見精神疾患的社會認知與社會功能[1-3,10-11]。

本研究首次采用了事件相關(guān)電位(ERP)的測查技術(shù)，結(jié)合人物眼區(qū)心理閱讀任務對SCIT在精神分裂癥患者中應用的有效性進行了研究。ERP測查行為學的結(jié)果提示，干預組在需要心理理論參與的心理閱讀任務中，隨訪測查正確反應數(shù)顯著大于基線測查，而對照組在心理閱讀和性別判斷任務中正確反應數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異。該結(jié)果與之前的相關(guān)研究一致[1-3,10-11]，提示SCIT的確能有效地提高包括心理理論在內(nèi)的社會認知加工水平，且干預療效穩(wěn)定[2]。由于通過人物眼區(qū)圖片判斷他人的心理狀態(tài)內(nèi)容，需要能正確地利用眼區(qū)的社會性線索。因此，推斷該結(jié)果主要與SCIT第一階段(情緒識別階段)的干預有關(guān)。對兩組正確反應時分析的結(jié)果還提示，對照組隨訪測查心理閱讀任務和性別判斷任務的正確反應時均小于基線測查，而干預組則均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。我們推測，這可能是任務的學習效應和干預組接受的第二階段(情境歸因)干預有關(guān)。對照組可能因為隨訪和基線是同一任務所致的學習效應，從而導致反應時的減少。干預組一方面存在任務的學習效應，另一方面則因為第二階段的干預中要求患者在下結(jié)論時應收集相關(guān)信息，避免“草率定論”，導致干預組在完成判斷任務時，可能采用更為“謹慎”的策略，從而延長了任務反應的時間。任務的學習效應和“謹慎”的策略可能是干預組最后隨訪與基線比較反應時無統(tǒng)計學差異的原因。

通過ERP的方法，結(jié)合心理理論的實驗任務來探討SCIT是否能從腦功能水平改善精神分裂癥患者的社會認知功能是本研究的主要出發(fā)點。本研究結(jié)果提示，心理閱讀和性別判斷任務中圖片刺激誘發(fā)的ERP波形主要差異在300～1000ms，心理閱讀任務較性別判斷任務在額區(qū)誘發(fā)出更正的晚期正成分(LPC)。由于本研究中LPC是從300ms到1000ms之間的一個有較長時間跨度的晚期成分，因此任務間的LPC波幅差異并不能完全用傳統(tǒng)的P300來解釋。由于目前尚缺乏精神分裂癥眼區(qū)任務心理閱讀任務的相關(guān)ERP研究，因此我們謹慎的認為任務間LPC波幅的差異反映了患者對他人心理狀態(tài)進行推測判斷的加工過程。對心理閱讀任務誘發(fā)的LPC平均波幅的進一步分析發(fā)現(xiàn)，干預組心理理論任務誘發(fā)的LPC隨訪測查在F4和Fz導聯(lián)位置的平均波幅大于基線測查，而對照組在各導聯(lián)位置均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異。該結(jié)果提示，干預組患者可能在執(zhí)行心理閱讀任務中采用了更為努力的加工。

總之，本研究結(jié)果進一步從腦功能水平上支持了SCIT在精神分裂癥患者社會認知-社會功能康復中的有效性。由于本研究的隨訪測查是在SCIT干預后6個月完成的，長時間間隔盡管能夠為SCIT干預療效穩(wěn)定提供依據(jù)，但是過長的隨訪間隔時間可能導致結(jié)果中混雜了其它的干擾因素。為此下一步研究中，有必要在SCIT干預完成后立即開展相關(guān)測查，同時開展更長時間的跟蹤隨訪研究。

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