《軍隊人員醫(yī)療費用審核管理系統(tǒng)》在提高官兵醫(yī)療保障水平中的應(yīng)用

任 梁，王思珍

2011年4月北京軍區(qū)制定下發(fā)了《北京軍區(qū)后方醫(yī)院軍隊人員醫(yī)療費用管理暫行辦法》，聯(lián)勤部衛(wèi)生部配套研發(fā)了《軍隊人員醫(yī)療費用審核管理信息系統(tǒng)》(以下簡稱《系統(tǒng)》)，并實踐論證了軍人醫(yī)療費用補償機制。依托軍隊人員醫(yī)療費用審核管理信息系統(tǒng)，建立以統(tǒng)籌核撥機制為主的軍隊人員醫(yī)療費用管理體系，從研究軍隊傷病員醫(yī)療費用補償機制改革入手，加強軍隊醫(yī)院對外醫(yī)療收入分配管理，很大程度提高了軍隊醫(yī)院的醫(yī)療保障水平，保證和維護了官兵的健康權(quán)益。隨著新系統(tǒng)的運行，如何利用好軍隊醫(yī)院醫(yī)療費用審核系統(tǒng)，降低醫(yī)院拒付額，完成年度病歷審核任務(wù)，確保為部隊服務(wù)質(zhì)量，成為我區(qū)醫(yī)院所關(guān)注的熱點問題之一。

1 《系統(tǒng)》概述

《系統(tǒng)》是運用科學醫(yī)療管理、病例分型管理、財務(wù)管理、信息化管理及網(wǎng)絡(luò)管理等為一體的綜合管理系統(tǒng)?！断到y(tǒng)》分為醫(yī)院數(shù)據(jù)維護和費用審核兩部分。醫(yī)院數(shù)據(jù)維護系統(tǒng)部署在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，醫(yī)院相關(guān)用戶通過本系統(tǒng)完成本院藥品與軍標藥品對照、本院耗材與軍標耗材對照、病種藥品對照、病種耗材對照、病種檢查對照、病種檢驗對照等6個映射關(guān)系規(guī)則維護，同時系統(tǒng)每日將對照變化內(nèi)容、病歷文件、日月報表通過網(wǎng)閘增量上傳到軍區(qū)。費用審核系統(tǒng)部署在軍區(qū)衛(wèi)生部，按時對各醫(yī)院上報的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)初審，各醫(yī)院用戶通過綜合信息網(wǎng)訪問北京軍區(qū)軍隊人員費用審核平臺，根據(jù)初審結(jié)果進行醫(yī)院自審處理及相關(guān)統(tǒng)計查詢。最終軍區(qū)衛(wèi)生部根據(jù)系統(tǒng)審核和醫(yī)院審核結(jié)果抽取部分病例進行專家審核，完成整個費用審核流程。費用審核網(wǎng)絡(luò)布置見圖1。

2 《系統(tǒng)》的應(yīng)用

通過對《系統(tǒng)》的使用，發(fā)現(xiàn)其主要特點是:綜合單病種收費、地方醫(yī)療保險患者人均費用、軍隊“兩個目錄”、軍隊人員醫(yī)療保障經(jīng)費管理、軍隊醫(yī)院各項醫(yī)療規(guī)則及為部隊服務(wù)制度等多個層面，為官兵健康權(quán)益提供有力保障，緩解地方患者費用過高、增長過快的不良趨勢，推動醫(yī)療保障經(jīng)費合同應(yīng)用的研究，促進軍隊醫(yī)院的規(guī)范化建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率的提高。

2.1 有利于確保醫(yī)療信息的安全 醫(yī)院數(shù)據(jù)維護系統(tǒng)部署在醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)，數(shù)據(jù)信息的傳遞都要通過網(wǎng)閘來進行，實現(xiàn)了各類數(shù)據(jù)的自動采集上報，減少了統(tǒng)計上報部門的工作量，確保了信息安全［1-3］。

圖1《軍隊人員醫(yī)療費用審核管理系統(tǒng)》布置圖

2.2 有利于提高為部隊傷病員服務(wù)的質(zhì)量 系統(tǒng)通過采集數(shù)據(jù)，將軍隊人員診療信息與地方醫(yī)保診療信息相對比，根據(jù)部隊駐地的經(jīng)濟狀況和醫(yī)療保障水平來掌控軍隊人員醫(yī)療費用支出。實行“同病同治”的標準，保證軍隊人員的醫(yī)療費用與地方醫(yī)保的醫(yī)療費用之間的差距不超過±20%，避免“推諉”和“惜用”現(xiàn)象，有利于提高為部隊傷病員服務(wù)的質(zhì)量［4-6］。

2.3 有利于發(fā)揮衛(wèi)生經(jīng)費的保障效能 《系統(tǒng)》的應(yīng)用能夠?qū)κ罩蔚能婈爞T進行合理、準確、規(guī)范的經(jīng)濟審核，提倡和推行合理用藥和診療。系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)每天都以日報的形式上傳，軍區(qū)審核后的結(jié)果能夠及時的反饋。醫(yī)院依據(jù)這些反饋數(shù)據(jù)進行自審處理及相關(guān)統(tǒng)計查詢，從而加強衛(wèi)生經(jīng)費使用的監(jiān)督管理和跟蹤問效，有利于發(fā)揮衛(wèi)生經(jīng)費的保障效能［7-8］。

3 存在的問題

《系統(tǒng)》的應(yīng)用切實提高了軍隊傷病員保障水平，規(guī)范了醫(yī)療流程，惠及了廣大部隊官兵。但由于應(yīng)用時間短，某些方面尚不完善，主要表現(xiàn)在:①基層辦卡現(xiàn)狀與保障卡匹配規(guī)則的矛盾?；鶎硬筷牳刹孔优畷何聪掳l(fā)或新下發(fā)的保障卡，在就醫(yī)過程中常出現(xiàn)保障卡不匹配現(xiàn)象;部分體系單位辦卡不及時，醫(yī)院多次與相關(guān)部門聯(lián)系，仍時常有無卡就醫(yī)現(xiàn)象，但本著為患者著想的原則，我院核實身份后就依照身份證號辦理臨時卡號。由于以上原因?qū)е箩t(yī)院醫(yī)療卡不匹配現(xiàn)象所占比例高。②保障人群不同與“同病同治”原則存在矛盾［9-10］。軍隊人員中基層官兵占大多數(shù)，均為多系經(jīng)層層選拔的身體素質(zhì)過硬的健康人群，從事重體力勞動，患者對藥物敏感或治療效果顯著，但尚需休養(yǎng)，按出院標準出院后不能立即從事重體力勞動，在部隊休養(yǎng)不利于基層管理，故需在醫(yī)院休養(yǎng)一段時間。師以上干部與地方同年齡段的地方醫(yī)?；颊咭泊嬖诓煌?，他們多是經(jīng)過高強度的體力勞動者，身體損耗較大，合并多種疾病。地方醫(yī)保患者為各年齡段的綜合人群，從事輕、中度體力勞動，故“同病同治”原則在應(yīng)用時存在矛盾。③軍隊標準目錄不夠完備。檢查、檢驗、治療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用費用軍隊尚無相應(yīng)標準目錄，藥品和耗材目錄也不夠完善，而地方醫(yī)保目錄相對完善，并且病種與藥品、病種與檢查、病種與檢驗、病種與醫(yī)用耗材等對照關(guān)系由各醫(yī)院自行建立，不具有權(quán)威性，缺乏合理性［11］。建議在全區(qū)范圍內(nèi)組織專家，統(tǒng)一規(guī)范以上4種對照關(guān)系。

4 改進措施

4.1 加強組織領(lǐng)導，統(tǒng)一思想認識 在院黨委的領(lǐng)導下，醫(yī)院成立了由副院長任組長，各部門主管為副組長的軍隊人員醫(yī)療費用審核管理委員會，明確了主要任務(wù)和職責分工，并先后多次召開協(xié)調(diào)會，統(tǒng)一思想認識，研究部署任務(wù)，協(xié)調(diào)工作矛盾，形成了“盡一切力量保障圓滿完成”的共同意志。在此基礎(chǔ)上，各科室利用交班會、業(yè)務(wù)會等時機，對如何完成準備工作反復(fù)進行了再教育、再動員、再部署，使全院人員認清了此項工作的重大意義，增強了全體人員為部隊服務(wù)、為人民服務(wù)的光榮感和責任感。

4.2 制訂實施方案，明確責任分工 按照操作性強、針對性高、指導作用明顯的原則，制定了軍隊人員醫(yī)療費用審核工作實施方案。明確了指導思想、工作目標、組織領(lǐng)導、責任分工、方法步驟，同時按照機關(guān)部門職能分工，實行“對口準備、歸口管理、統(tǒng)一驗收”，并明確了職責、標準和完成時限，做到了每個環(huán)節(jié)、每個部位、每項任務(wù)都有人抓、有人管、有人負責，為確保系統(tǒng)正確使用奠定了堅實的基礎(chǔ)。

4.3 建立長效機制，定期總結(jié)講評 醫(yī)院每季度召開軍隊人員醫(yī)療費用審核管理委員會，通報醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余留用情況，通報醫(yī)療費用拒付及病歷審核完成情況，分析拒付及處罰原因，制定整改措施［12-13］，表彰工作完成好、軍隊傷病員滿意度高、無醫(yī)療費用拒付的科室及在系統(tǒng)使用中成績突出的個人，適當處罰工作完成不認真、軍隊傷病員投訴多、醫(yī)療費用拒付額高、對軍隊傷病員有實收費用的科室及個人。軍隊人員費用審核辦公室及時同科室交流審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時更正，使軍隊醫(yī)院醫(yī)療費用審核系統(tǒng)切實發(fā)揮作用，推動醫(yī)院為部隊服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)保障能力。

總之，《系統(tǒng)》在運行過程中結(jié)合各醫(yī)院實際及軍隊傷病員醫(yī)療需求不斷的調(diào)整與完善，達到了設(shè)計目的，起到了維護官兵健康權(quán)益、提高軍隊人員醫(yī)療保障水平的作用。醫(yī)院在應(yīng)用過程中還應(yīng)制訂相關(guān)制度和措施，規(guī)范醫(yī)療行為，確保信息數(shù)據(jù)的準確性，提高《系統(tǒng)》的應(yīng)用水平，以促進對《系統(tǒng)》使用及相關(guān)問題的深度思考和探索。

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