骨科患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

宋金寶

壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍，是由于人體局部組織骨突部位長(zhǎng)時(shí)間受壓迫作用，導(dǎo)致血流障礙而產(chǎn)生的皮膚和(或)深層組織壞死［1］，是骨科臥床患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的健康，給患者的康復(fù)帶來(lái)了困難，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命。壓瘡臨床分為四期:Ⅰ期為淤血紅潤(rùn)期，Ⅱ期為炎性浸潤(rùn)期，Ⅲ期為淺度潰瘍期，Ⅳ期為壞死潰瘍期。2007年2月美國(guó)國(guó)家壓瘡指導(dǎo)專(zhuān)家組將壓瘡在上述四期的基礎(chǔ)上，增加了疑似深部組織損傷壓瘡和難以分期壓瘡兩期［2］。骨科患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)、牽引等原因65%～75%需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息［3］，因此是壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡的發(fā)生與損傷部位、程度、手術(shù)類(lèi)型、患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素有關(guān)，臨床工作中針對(duì)各種導(dǎo)致壓瘡的病因有針對(duì)性的采取預(yù)防措施，可以明顯減少壓瘡的發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。筆者自2005年以來(lái)采取了多種措施進(jìn)行壓瘡的預(yù)防和護(hù)理，住院患者壓瘡發(fā)生明顯減少，取得了良好效果，現(xiàn)將壓瘡發(fā)生的原因、預(yù)防及護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 發(fā)生的原因

1.1 局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓 健康人臥床時(shí)能夠通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的反饋機(jī)制及時(shí)變換體位，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，壓力緩解后，受壓血管擴(kuò)張，重新恢復(fù)血供，骨科患者因創(chuàng)傷、疼痛、活動(dòng)障礙等因素不能及時(shí)變換體位，導(dǎo)致部分組織特別是骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓，出現(xiàn)局部組織血液循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧、變性壞死，形成壓瘡，這是壓瘡形成的最主要因素。相關(guān)研究表明，當(dāng)小動(dòng)脈灌注壓在45～50 mmHg并持續(xù)足夠長(zhǎng)時(shí)間后就會(huì)引起組織損傷，從而誘發(fā)壓瘡［4］。組織承受70 mmHg高壓持續(xù)2 h以上即可出現(xiàn)不可逆缺血性改變，從而導(dǎo)致組織壞死形成壓瘡［5］。

1.2 皮膚損傷 許多骨科患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，不利于進(jìn)行皮膚的清潔，皮膚長(zhǎng)時(shí)間受到汗液、創(chuàng)傷及手術(shù)后滲出物的刺激，易形成皮膚損害。持續(xù)皮牽引、骨牽引患者的皮膚會(huì)在床上被動(dòng)移動(dòng)，皮膚受剪切力和摩擦力的影響發(fā)生損傷，皮膚損傷后局部抵抗力降低，出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染，導(dǎo)致壓瘡形成［6］。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)狀況直接影響組織的抵抗力和恢復(fù)能力，長(zhǎng)時(shí)間臥床患者胃腸蠕動(dòng)減慢、食欲缺乏、進(jìn)食減少，同時(shí)創(chuàng)傷及手術(shù)的刺激會(huì)改變體內(nèi)激素水平，導(dǎo)致代謝和消耗增加，蛋白質(zhì)的合成減少，分解增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚彈性降低，抵抗力減弱，容易出現(xiàn)壓瘡。對(duì)于脊髓損傷截癱患者，肌肉失去神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)作用，出現(xiàn)肌肉萎縮，軟組織的抗壓力明顯減弱，也是誘發(fā)壓瘡的重要因素。

2 預(yù)防措施

2.1 科學(xué)評(píng)估發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn) 骨科患者病情復(fù)雜多樣，應(yīng)采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)結(jié)果實(shí)行針對(duì)性的個(gè)性化預(yù)防措施，合理的分配護(hù)理力量。臨床依據(jù)骨科患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以很好地提高護(hù)士和患者、家屬對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)相關(guān)人員的積極性，降低壓瘡的發(fā)生率［7］。筆者采用Braden評(píng)估量表(表1)和Waterlow量表來(lái)評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，但有相關(guān)研究表明上述方法對(duì)骨科患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的敏感性和有效性有待進(jìn)一步提高［8］。除了依據(jù)上述方法來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)外，還要結(jié)合臨床具體情況，如骨折部位、年齡、支具使用時(shí)間等因素采取個(gè)性化的預(yù)防措施。

表1 Braden壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

2.2 定期變換體位 針對(duì)壓瘡形成的主要因素即局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，1～2 h幫助患者翻身1次，避免某一部位持續(xù)受壓，翻身過(guò)程中避免拖、拉、推的動(dòng)作以防止皮膚損傷。翻身時(shí)采用左或右斜30°軸線(xiàn)翻身，用三角墊置于整個(gè)背部，并用枕頭或水墊將膝蓋、內(nèi)踝等骨突處分開(kāi)，避免直接接觸，這種翻身與傳統(tǒng)的90°軸線(xiàn)翻身相比，可以避免股骨大轉(zhuǎn)子、股骨粗隆及外踝過(guò)度受壓［9］。對(duì)于病情重、陪護(hù)人員少的患者，護(hù)理人員要指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身，為了使這項(xiàng)工作落到實(shí)處，要加強(qiáng)護(hù)理人員的宣傳教育，使其具有高度的責(zé)任感，同時(shí)建立床頭翻身卡片，監(jiān)督翻身落實(shí)情況。

2.3 使用電動(dòng)氣墊床及局部軟墊 對(duì)于脊髓損傷、骨盆骨折等需要嚴(yán)格臥床、翻身困難的患者，入院時(shí)即開(kāi)始使用電動(dòng)氣墊床。電動(dòng)氣墊床通過(guò)規(guī)律的交替充氣不斷改變患者的受壓部位，縮短局部受壓時(shí)間，防止局部血液循環(huán)障礙［10］。使用氣墊床的過(guò)程中要隨時(shí)檢查床墊各部位交替充氣情況，如存在局部交替充氣效果差的情況，要及時(shí)更換氣墊床，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對(duì)于下肢骨折固定、牽引的患者，在受壓部位如足跟的周?chē)鷫|上軟墊，防止骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。

2.4 保持皮膚清潔 為了及時(shí)清除皮膚處的汗液、尿液及滲出物等污物，每天給患者進(jìn)行溫水擦浴1或2次，按時(shí)換藥，保持床單位的整潔、干燥，大小便失禁患者的衣物和被單一旦污染要及時(shí)更換。除了常規(guī)的擦浴外，還可以使用新型材料來(lái)保持皮膚清潔。陳淑芳［11］采用含有羧甲基纖維素鈉水膠體的透明貼置于壓瘡好發(fā)部位，臨床使用結(jié)果表明，該材料質(zhì)軟，彈性好，透氣防水，可以起到防止局部污染，減少摩擦等作用，能夠有效減少壓瘡的發(fā)生。

2.5 適當(dāng)按摩 過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)臥床患者受壓部位進(jìn)行定期按摩可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止壓瘡的發(fā)生。新近的研究表明，按摩對(duì)于壓瘡的預(yù)防起不到作用，反而會(huì)促進(jìn)壓瘡的形成，理由是正常組織受壓變紅是保護(hù)性反應(yīng)，壓力去除后30～40 min皮膚恢復(fù)正常顏色，如果皮膚持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織已經(jīng)出現(xiàn)損傷，按摩會(huì)加重?fù)p傷［12］。但是對(duì)于臥床患者，按摩可以起到緩解不適，促進(jìn)局部血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成的作用。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 骨科患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，胃腸功能受抑制，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，因此飲食要以易消化、高蛋白、富含維生素及膳食纖維的食物，對(duì)于低蛋白血癥及貧血的患者，可以輸入白蛋白、復(fù)方氨基酸、全血、血漿以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防壓瘡。

2.7 個(gè)性化防治措施 骨科患者病情不一，除了采取常規(guī)的防治壓瘡方法外，要采取個(gè)性化的預(yù)防措施。如對(duì)四肢骨折使用小夾板固定的患者，要定時(shí)觀察患肢腫脹情況，根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整小夾板的松緊度，小夾板和皮膚接觸的部位要加墊進(jìn)行保護(hù)，病情允許時(shí)，可適度變換小夾板位置，防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓形成壓瘡。對(duì)于使用石膏進(jìn)行固定的患者，要能夠定期觀察受壓部位的情況，特別是內(nèi)外踝、足跟等骨隆突處的受壓情況，在受壓部位適度增加棉墊，及時(shí)矯正過(guò)緊的石膏，還可以采用變換體位，改變受壓部位的方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對(duì)于脊髓損傷截癱患者，因其感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)高，要采用綜合措施進(jìn)行預(yù)防，如使用電動(dòng)氣墊床、按時(shí)翻身、增加營(yíng)養(yǎng)等。

3 護(hù)理方法

3.1 Ⅰ期壓瘡的護(hù)理 Ⅰ期壓瘡:受壓組織出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，此期不要采用按摩的方法，因按摩會(huì)加重局部軟組織的損傷，應(yīng)采用充氣床墊、增加翻身次數(shù)、受壓部位周?chē)鷫|軟枕減輕局部壓力。病變處可用0.5% ～1.0%的碘酊進(jìn)行消毒，以利于組織修復(fù)。

3.2 Ⅱ期壓瘡的護(hù)理 Ⅱ期壓瘡:受壓組織血液循環(huán)持續(xù)受阻，局部呈現(xiàn)紫紅色，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，皮膚表面出現(xiàn)水泡，此期應(yīng)以防止感染，避免局部組織進(jìn)一步受壓為主。對(duì)于皮膚表面的小水泡使用厚層滑石粉包扎，以減少摩擦，促進(jìn)其自行吸收，大水泡可用注射器將水泡內(nèi)的液體抽凈，表面涂以2%的碘酒或紅外線(xiàn)照射15 min/次，保持創(chuàng)面清潔干燥［13］。

3.3 Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的護(hù)理 Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡:局部組織破潰、有膿性滲出、創(chuàng)面深者可達(dá)骨質(zhì)，治療方面應(yīng)徹底清除膿性滲出及壞死組織，直至露出新鮮創(chuàng)面為止，用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，不用表面消毒劑如聚烯酮碘和過(guò)氧化氫沖洗創(chuàng)面，因這些表面消毒劑都具有細(xì)胞毒性作用，不利于肉芽組織生長(zhǎng)［14］。對(duì)于感染創(chuàng)面，可做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果局部使用敏感抗生素以控制感染。

近年來(lái)，壓瘡的治療觀念發(fā)生了根本性變化，以往處理創(chuàng)面以干爽清潔為標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在處理創(chuàng)面以無(wú)菌濕潤(rùn)為標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，濕潤(rùn)的創(chuàng)面能夠促進(jìn)上皮細(xì)胞形成，加快創(chuàng)面愈合［15］。為了促進(jìn)創(chuàng)面的早期愈合，臨床可采用濕潤(rùn)燒傷膏［16］，該藥具有活血化瘀、祛腐生肌、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，對(duì)于能夠暴露的創(chuàng)面，可以用棉簽將濕潤(rùn)燒傷膏輕輕涂抹在創(chuàng)面表面，厚度為1 mm，用藥范圍要達(dá)到創(chuàng)面周?chē)?～3 cm，2 h用藥1次，對(duì)于創(chuàng)面深不易暴露的部位可將濕潤(rùn)燒傷膏涂抹在無(wú)菌紗布上，然后將紗布敷于清創(chuàng)后的創(chuàng)面上。雞蛋內(nèi)膜是生物半透膜，具有保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防和控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用。對(duì)于長(zhǎng)期不愈合的創(chuàng)面，可使用雞蛋內(nèi)膜進(jìn)行治療［17］。具體使用方法是先進(jìn)行創(chuàng)面的常規(guī)消毒清創(chuàng)處理，然后將雞蛋用冷水浸泡5 min，消毒雞蛋表面，打開(kāi)雞蛋，盡量多帶蛋清的情況下取出雞蛋內(nèi)膜，將內(nèi)膜均勻的貼敷在創(chuàng)面表面，排除內(nèi)膜和創(chuàng)面間的氣體，之后用微波照射30 min，如內(nèi)膜脫落要及時(shí)更換，5 d為1個(gè)療程，臨床效果良好。

4 體會(huì)

壓瘡是骨科患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，是臨床護(hù)理的一大難點(diǎn)，壓瘡的發(fā)生將被視為未提供符合標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的證據(jù)［18］。壓瘡病因明確，有效果明顯的預(yù)防和治療方法，臨床工作中通過(guò)建立骨科患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量控制系統(tǒng)，可以控制壓瘡的發(fā)生，降低已發(fā)生壓瘡的嚴(yán)重程度，提高患者滿(mǎn)意度，縮短住院時(shí)間［19］。對(duì)于壓瘡，筆者認(rèn)為重在預(yù)防，預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于提高護(hù)理人員思想上的重視程度及嚴(yán)格的落實(shí)制度，為此要培養(yǎng)護(hù)理人員的責(zé)任感和主動(dòng)性，建立明確的獎(jiǎng)懲制度，同時(shí)也要加強(qiáng)患者及家屬的健康教育，使其明白壓瘡的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害，能夠配合相關(guān)工作的進(jìn)行，從而盡可能的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，維護(hù)患者的生命健康，提高護(hù)理質(zhì)量。

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