某三甲醫(yī)院肝癌肝切除術(shù)單病種住院費用及相關(guān)影響因素分析

朱 靚 史文峰 馮軍強 李 軍 董曉健

1.第四軍醫(yī)大學醫(yī)學教育研究室，陜西西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院信息科，陜西西安 710032；

3.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院醫(yī)教部教務科，陜西西安 710038；4.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西西安 710032

近年來，我國一直在嘗試進行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的進步，但同時也暴露出很多問題。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向是商業(yè)化、市場化，但過度強調(diào)商業(yè)化和市場化會導致衛(wèi)生投入宏觀效率低下，醫(yī)療服務的公平性下降，這將會使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨嚴峻考驗。在這種充滿機遇和挑戰(zhàn)的形勢下，一種在醫(yī)療衛(wèi)生改革中的創(chuàng)新機制——單病種限價在一些醫(yī)院率先開展起來。這不僅是一個在付費方式機制上的好的探索，同時也是我國衛(wèi)生體制改革的一個好的方向。本文以某部隊三甲教學醫(yī)院220例肝癌住院患者為研究對象，整理并分析了2年內(nèi)該院這些肝癌肝切除患者的住院時間、住院費用及其他相關(guān)臨床資料，通過建立多元線性回歸模型，對患者的各種臨床資料、住院費用及住院時間的相關(guān)性及影響力進行了分析，為醫(yī)院實施全面質(zhì)量管理、提高核心競爭力提供可資借鑒的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來源

于2008年1月～2010年9月連續(xù)研究某軍隊三甲教學醫(yī)院肝膽胰脾外科220例肝癌肝切除患者。流行病學數(shù)據(jù)包括性別、年齡、居住地及醫(yī)療保險狀況；臨床數(shù)據(jù)包括術(shù)前并存病、致病因素、術(shù)前肝臟Child-Pugh 評分、腫瘤位置和手術(shù)方式；住院費包括檢驗或檢查費、手術(shù)費、麻醉費、輸血費、藥費、基本治療費、床位費、護理費和會診費。

1.2 方法

將住院費用和時間按不同的臨床流行病學因素進行分類總結(jié)，同類間進行比較和單因素分析，初步確定與住院費及時間可能的相關(guān)因素；然后建立以住院費或住院時間為因變量，以流行病學和臨床因素為自變量的多元線性回歸分析模型，從而確定影響住院費用、住院時間的各種相關(guān)因素及其作用大小。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 12.0 軟件進行。非連續(xù)性定量數(shù)據(jù)和連續(xù)性變量分別用均值±標準差（±s）或中位數(shù)據(jù)（四分位間距，IQR）來表示。采用描述性統(tǒng)計方法對臨床和人口流行病學數(shù)據(jù)以及住院費用進行分類總結(jié)。住院時間和住院費用進一步按相關(guān)臨床特征進行不同分類和比較。住院費用或時間的中位數(shù)兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。采用多元線性回歸法（逐步回歸，entry：P=0.05， removal：P=0.10）對住院費用和住院時間及臨床和人口流行病學特征進行相關(guān)性分析。由于住院費用和住院時間呈偏態(tài)分布，因此，回歸分析前將它們先進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者流行病學及臨床特征

220例患者的臨床特點由表1 可見，其中，74.5%（164/220）的住院患者為男性，25.5%（56/220）的患者為女性；平均年齡為（52.4±9.7）歲；67.3%（148/220）來自城市地區(qū)；40.0%（88/220） 的患者擁有醫(yī)療保險；40.0%（88/220）合并術(shù)前共存疾?。桓伟┑闹虏≡虬ǎ阂倚透窝祝?1.8%，136/220）、丙型肝炎（9.1%，20/220）、其他原因（29.1%，64/220）；術(shù)前肝功能評價采用 Child-Pugh分級，87.3%（192/220）患者為 A 級，12.7%（28/220）為 B 級，無 C 級。 所有患者中，50.9%腫瘤（112/220）位于肝右葉，34.5%（76/220）位于肝左葉，14.6%（32/220）位于多個肝葉或尾狀葉；外科手術(shù)方式包括：肝楔形肝切除術(shù)（36.4%，80/220）、肝段切除術(shù)（29.1%，64/220）和大塊肝切除術(shù)（34.5%，76/220）；43.6%（96/220）患者接受了術(shù)中或術(shù)后輸血；20.0%（44/220）患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥。

2.2 住院費分布情況

患者平均住院費用分類由表2 可見，平均住院費用的中位數(shù)為 23 830.53 元（IQR：18 002.79～31 321.86 元），其中，藥物費為住院費用的最大組分，占總住院費用的40.2%（10 434.87 元），第2 位費用為基礎治療費，占總費用的21.6%（5600.73 元），其他費用按從大到小的順序分別為：手術(shù)費（3 067.47 元，11.8%）、實驗檢查費（1 711.20 元，6.6%）、放射診斷費（1 499.37 元，5.8%）、輸血費（1 279.95元，4.9%）、麻醉費（1 169.5元，4.5%）、床位費（692.07 元，2.7%）、護理費（199.41 元，1.2%）以及會診費（145.59 元，0.7%）。

2.3 住院費用及住院時間的分類比較

對住院費用和住院時間進行分類比較，結(jié)果見表3。經(jīng)單因素統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，其中有6個分類變量與住院費用密切相關(guān)，包括居住地、手術(shù)方式、Child-Pugh 評分、并發(fā)癥、輸血和住院時間（P＜0.05），其中城市患者住院費用明顯要高于農(nóng)村患者；較高的住院費用也與Child-Pugh 評分增加密切相關(guān)；而手術(shù)范圍越廣，總住院費用越高；患者是否接受輸血及術(shù)后并發(fā)癥也與住院費用密切相關(guān)；隨著住院時間的延長，住院費用明顯增多。住院時間與Child-Pugh評分、手術(shù)方式和并發(fā)癥密切相關(guān)（P＜0.05）。

2.4 多元線性回歸模型

2.4.1 住院費用多元線性回歸 多元線性回歸分析中的備選自變量包括性別、年齡、保險狀態(tài)、居住地、致病因素、并存病、腫瘤定位、Child-Pugh 值、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、輸血和住院時間等，其中4個變量作為獨立因素被納入住院費用的回歸模型中，包括住院時間、Child-Pugh 評分、輸血和術(shù)后并發(fā)癥，其中，最重要的影響因素是住院時間（stan-dardized coefficient=0.404，P=0.002）。關(guān)于住院費用多元線性回歸方程為：Y=7.059+0.045X12+0.182X10+0.209X11+0.057X7。見表4。2.4.2 住院時間多元線性回歸 在住院時間的回歸模型中，有2個變量被納入回歸方程，分別是手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，其中，影響住院時間最重要的變量是術(shù)后并發(fā)癥（standardized coefficient=0.529，P=0）。關(guān)于住院時間的多元線性回歸方程是：Y=2.363+0.301X11+0.062X9。見表5。

表1 220例患者流行病學及臨床特征情況

表2 患者住院費用的分布情況（元）

表3 住院費用和住院時間的分類比較

表4 住院費用多元線性回歸分析

3 討論

雖然肝癌肝切除術(shù)是目前最有效的肝癌治療方法之一[1]，但是，在國內(nèi)相關(guān)經(jīng)濟學領(lǐng)域的研究卻鮮有資料。本研究詳細分析了某大型醫(yī)院肝癌肝切除術(shù)的住院時間特點、住院費用組成及相關(guān)影響因素。研究表明，在總費用中藥費占主體地位，達到40.2%。在不同級別醫(yī)院中，藥費居高不下是一種普遍現(xiàn)象。根據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計摘要提供的數(shù)據(jù)：藥品支出占平均住院費的43.9%。提示住院費居高不下的一個重要原因是藥費。產(chǎn)生高額藥費的影響因素較多，包括醫(yī)院間貴重藥品使用的差異、藥物使用不合理、患者醫(yī)療保險狀況及社會層次等。近年來，政府采取了一系列措施遏制這種傾向，例如控制藥品價格及使用醫(yī)療保險報銷藥物清單控制醫(yī)院收入的年增長率等，但收效甚微。

表5 住院時間多元線性回歸分析

研究表明，住院時間長短與住院費用密切相關(guān)，而且是決定住院費用的主要因素，這與國外研究一致[2-3]。住院時間作為一個重要的醫(yī)療資源消耗標志，表明較長的住院時間將消耗了更多的醫(yī)療資源。本研究顯示，國內(nèi)肝切除術(shù)住院時間為13 d，遠遠超過了國外相關(guān)研究[4-5]。究其原因可能在于我國醫(yī)療經(jīng)濟的市場化進程及中西方醫(yī)療體制的不同[6]。1980年我國開始醫(yī)療體制改革，隨著各個領(lǐng)域經(jīng)濟體制改革的不斷深入發(fā)展，不可避免地影響了衛(wèi)生領(lǐng)域——政府直接投入逐漸減少，市場化逐步進入到醫(yī)療機構(gòu)[7]，包括很多公立醫(yī)院在內(nèi)的絕大多數(shù)醫(yī)院正逐漸轉(zhuǎn)變成為以營利為導向的管理[8]。醫(yī)院必須從患者中獲得運營所必需的資金，因此會傾力于使用更多的衛(wèi)生資源創(chuàng)造更大的利潤，結(jié)果導致過度醫(yī)療資源的使用，而這種過度使用可體現(xiàn)在住院時間的延長上[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，影響住院時間的2個獨立變量，包括手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥，都與手術(shù)密切相關(guān)，這提示決定住院時間的核心因素是手術(shù)。值得一提的是，作為一個獨立變量，術(shù)后并發(fā)癥被納入了以住院費用和住院時間分別作為因變量的2個回歸模型中。而國外在其他病種的研究中也證實，在高風險的手術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否與住院時間和住院費用密切相關(guān)[10]。盡管手術(shù)技能和圍術(shù)期治療不斷改進，但圍術(shù)期患者的重要死亡原因仍然是術(shù)后并發(fā)癥，特別是肝癌患者接受肝切除術(shù)時，由于潛在的肝臟疾病以及為了獲得根治而采取的手術(shù)切除范圍，使這種風險增大。然而，通過高質(zhì)量的治療及護理，許多術(shù)后并發(fā)癥都是可以避免的。筆者相信，精心的圍術(shù)期處理、精細的手術(shù)操作、早期發(fā)現(xiàn)和及時治療術(shù)后并發(fā)癥，必將縮短住院時間，最終降低肝癌肝切除患者的住院費用。

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