人工髖關(guān)節(jié)置換與手術(shù)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的對(duì)比

于承海 (濱州市人民醫(yī)院骨外科，山東 濱州 256600)

股骨粗隆間骨折主要是由骨質(zhì)疏松引起，最常見(jiàn)于老年人群。其中不穩(wěn)定型骨折發(fā)生率約占股骨粗隆間骨折的91.2%〔1，2〕，而不穩(wěn)定型骨折無(wú)法通過(guò)手法復(fù)位，需手術(shù)治療。常規(guī)的術(shù)式為采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)或股骨近端銳釘(PFN)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，但該術(shù)式早期不能下床活動(dòng)且易發(fā)生內(nèi)固定失效或骨折不愈合等并發(fā)癥，本次研究旨在對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院骨外科2011年1月至2012年1月收治的年齡＞65歲的患者183例，隨機(jī)分為手術(shù)內(nèi)固定組93例，男27例，女66例，年齡65～97〔平均(81.24±11.34)〕歲;關(guān)節(jié)置換組90例，男26例，女64例，年齡65～101〔平均(83.73±10.65)〕歲。其中女性患者要求絕經(jīng)期3年以上，經(jīng)臨床配合影像學(xué)檢查明確診斷為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。納入標(biāo)準(zhǔn):①新鮮骨折患者，骨折后未經(jīng)特殊處理;②患者生理狀況可接受手術(shù)治療;③知情并同意參與本次研究，簽署書(shū)面同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有代謝性骨折或者存在病理性骨折;②患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，全是情況較差，無(wú)法下地鍛煉;③患有腰椎間盤(pán)突出、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等影響活動(dòng)能力的疾病;④一側(cè)偏癱的患者。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入組患者在入院后均行骨牽引3～5 d，使患者肌肉松弛，糾正原有的髖內(nèi)畸形。在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的身體檢查，了解患者身體情況，對(duì)潛在病灶在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量控制避免感染。所有患者的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行詳細(xì)分析，了解骨折細(xì)節(jié)，特別是股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后方骨皮質(zhì)的情況，以便術(shù)中能準(zhǔn)確操作。術(shù)前0.5 h所有患者均進(jìn)行抗生素預(yù)防給藥。

1.2.2 手術(shù)方法 內(nèi)固定組:根據(jù)術(shù)前綜合分析結(jié)果靈活選擇DHS術(shù)式或PFN術(shù)式。DHS:患者取仰臥位，麻醉后自股骨大粗隆下外側(cè)縱向切開(kāi)，逐層剖開(kāi)皮下組織深層筋膜，達(dá)到股骨后緊貼骨皮質(zhì)向前和下方剝離，露出股骨近端后予以復(fù)位。在大粗隆下約2 cm處利用導(dǎo)向器向股骨頸方向置入導(dǎo)針，擴(kuò)大鉆孔，攻絲后擰入拉力螺釘，套入側(cè)方鋼板，檢查鋼板與骨干的貼附情況，如完全貼附無(wú)松動(dòng)后進(jìn)行遠(yuǎn)端固定，取出導(dǎo)針，利用加壓器對(duì)拉力螺釘進(jìn)行加壓，置入尾釘，置留負(fù)壓引流管后逐層縫合。PFN:患者取仰臥位且向健側(cè)傾斜15°左右，以大粗隆為中心作縱切口，分離臀中肌，暴露出大粗隆頂端，以大粗隆定點(diǎn)內(nèi)側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，利用導(dǎo)向器鉆入導(dǎo)針，于股骨近端擴(kuò)髓，插入主釘以主釘釘尾與大粗隆頂點(diǎn)遠(yuǎn)端拉力螺絲孔重點(diǎn)延長(zhǎng)線1/3處交叉為宜，同時(shí)鎖定主釘遠(yuǎn)端兩個(gè)鎖定孔，分別擰入螺絲，成為靜力性固定，置留負(fù)壓引流管后逐層縫合。

關(guān)節(jié)置換組:患者取側(cè)臥位，取髖骨后外側(cè)為切入點(diǎn)，依次切開(kāi)皮層組織筋膜暴露出股骨粗隆及股骨頸，取出股骨頭及與其相連的粗隆間骨質(zhì)，小粗隆游離時(shí)可同時(shí)除去，如果大粗隆游離應(yīng)用鋼絲復(fù)位后固定，擴(kuò)髓后選擇合適的假體試模，按照要求填入骨水泥，打入股骨假體，用鋼絲將大粗隆與假體做永久固定防治錯(cuò)位，復(fù)位臀部肌肉，防治肌肉功能失效，置留負(fù)壓引流管后逐層縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 內(nèi)固定組術(shù)后12 h內(nèi)予抗凝治療，48 h內(nèi)根據(jù)引流量及時(shí)拔除引流管，5 d內(nèi)給予抗生素預(yù)防治療，并配合新傷續(xù)斷湯促進(jìn)愈合，2 w后依據(jù)傷口愈合情況拆線。拆線后進(jìn)行X片復(fù)查，并利用關(guān)節(jié)功能被動(dòng)訓(xùn)練器進(jìn)行肌肉舒縮訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)情況決定患者下地活動(dòng)時(shí)機(jī)，同時(shí)給予患者一定的心理康復(fù)治療，避免緊張情緒，鼓勵(lì)患者積極配合治療。

關(guān)節(jié)置換組:在上述常規(guī)處理的基礎(chǔ)上應(yīng)注意防止肌肉內(nèi)收，囑患者保持患肢外展或輕度外旋位姿勢(shì)并及時(shí)進(jìn)行肌肉舒縮訓(xùn)練，在拆線后鼓勵(lì)患者盡早練習(xí)坐起，在床上練習(xí)雙下肢活動(dòng)，1 w后鼓勵(lì)患者拄拐下地行走。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.1軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者住院天數(shù)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、輸血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、下地時(shí)間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

項(xiàng)目 內(nèi)固定組(n=93)DHS PFN關(guān)節(jié)置換組(n=90) P值住院天數(shù)(d)19.23±3.47 18.42±3.16 18.36±2.43 ＞0.05手術(shù)時(shí)間(min)128.76±12.39 115.40±15.37 72.87±16.75 ＜0.05切口長(zhǎng)度(cm)13.81±1.58 12.76±1.81 13.69±1.76 ＞0.05出血量(ml) 4 52.19±12.00 389.83±13.00 427.65±15.00 ＞0.05輸血量(ml) 1 81.51±20.00 153.17±15.00 173.48±13.00 ＞0.05引流量(ml) 4 17.48±21.00 387.28±17.00 277.37±20.00 ＜0.05下地時(shí)間(d)43.17±5.49 48.39±6.21 11.36±2.48 ＜0.05

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 除去正常死亡患者后，對(duì)兩組患者1年后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、中、差四級(jí)，關(guān)節(jié)置換組患者1年后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)的比例較內(nèi)固定組高(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 除去正常死亡患者后，內(nèi)固定組發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺感染均為9例，另有7例并發(fā)髖內(nèi)翻，4例并發(fā)壓力性潰瘍，2例并發(fā)骨折不愈合，1例術(shù)后再骨折。關(guān)節(jié)置換組并發(fā)下肢深靜脈血栓2例，肺感染1例，假體斷裂1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

DHS術(shù)式為上世紀(jì)50年代發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)固定技術(shù)，后經(jīng)不斷完善已適用于股骨粗隆間骨折的治療，其優(yōu)勢(shì)在于技術(shù)成熟，是公認(rèn)最好的髓外固定系統(tǒng)〔3〕。PFN是一套髓內(nèi)固定系統(tǒng)，相比DHS而言縮短了鋼板的力矩，見(jiàn)效了力臂，從而降低了發(fā)生鋼板折斷或螺絲拔除的風(fēng)險(xiǎn)，但PFN對(duì)技術(shù)要求較高，在基層醫(yī)院中開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)較大，失敗率較高〔4〕。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來(lái)新興起的一項(xiàng)技術(shù)，主要針對(duì)老年患者骨質(zhì)疏松的情況而研發(fā)，通過(guò)替換患者原有髖關(guān)節(jié)，既解決了早期負(fù)重問(wèn)題又避免了骨折愈合問(wèn)題。人工髖關(guān)節(jié)置換能最大限度恢復(fù)股骨距并保證生理結(jié)構(gòu)的完整性〔5〕，由于骨水泥初期可提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定性，可使人工假體和股骨融為一體，縮短愈合時(shí)間，解決負(fù)重問(wèn)題。筆者體會(huì)進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前必須進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，準(zhǔn)備合適的假體;(2)術(shù)中鋼絲固定時(shí)應(yīng)避免觸及神經(jīng)，以免造成患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙;(3)大粗隆骨片固定時(shí)應(yīng)盡量增強(qiáng)穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合時(shí)間;(4)術(shù)后囑患者掌握運(yùn)動(dòng)技巧，避免發(fā)生假體破裂。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換在基層醫(yī)院開(kāi)展的難度仍然很大。

以患者盡快下地活動(dòng)、減少臥床并發(fā)癥為出發(fā)點(diǎn)則應(yīng)考慮人工髖關(guān)節(jié)置換，從微創(chuàng)方面考慮則PFN術(shù)式更具有優(yōu)勢(shì)，如果考慮技術(shù)成熟度和治療費(fèi)用問(wèn)題，DHS術(shù)式更為突出。對(duì)于老年患者而言，筆者認(rèn)為預(yù)期壽命是一個(gè)至關(guān)重要的因素，如果預(yù)期壽命在2年內(nèi)可考慮DHS術(shù)式，在緩解患者痛苦的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高其運(yùn)動(dòng)能力即可;如果預(yù)期壽命在5年以上，且活動(dòng)量較少的患者則可考慮人工置換術(shù)式，為患者提供最大自由活動(dòng)的可能性;如果活動(dòng)量較大的患者則應(yīng)考慮PFN術(shù)式，因?yàn)槿斯ぜ袤w上部沒(méi)有骨組織的包容和支持，大量的活動(dòng)會(huì)增加假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，一旦假體松動(dòng)患者可接受翻修手術(shù)，否則只能臥床，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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