腦干腫瘤顯微手術(shù)治療的回顧性分析

張榮偉，袁紹紀，許 鵬，劉建民

腦干腫瘤占原發(fā)腦瘤的1.4%~2.4%，可發(fā)生于中腦、橋腦及延髓，甚至侵襲整個腦干，因為生命中樞所在，內(nèi)有重要神經(jīng)核團和顱神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著影像學(xué)和顯微手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)中監(jiān)護設(shè)備的改進和應(yīng)用，腦干腫瘤的手術(shù)治療取得明顯進步，治愈率和生存質(zhì)量得到改善。筆者所在科自1997年以來收治腦干腫瘤52例，采用顯微手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例。男24例，女28例；年齡5~53歲，平均31歲；病程3 d至2年。癥狀體征：顱神經(jīng)損害34例，眩暈25例，共濟失調(diào)18例，交叉性輕度癱瘓14例，意識障礙6例，梗阻性腦積水8例，劇烈頭痛5例，復(fù)視5例。

1.2 腫瘤位置 中腦被蓋 7例，大腦腳2例，橋腦腹側(cè)10例，橋腦臂8例，前后貫穿橋腦2例，橋腦-延髓4例，延髓15例，延頸4例。

1.3 影像學(xué)檢查 CT掃描：發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位腦干內(nèi)占位影48例，其中伴出血15例，未發(fā)現(xiàn)異常4例。MRI：均發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位異常信號腫瘤影；CT未發(fā)現(xiàn)異常的4例患者，在橋腦臂及延髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)T1低信號、T2高信號占位影，強化效應(yīng)明顯；橋延部出血3例，其中1例破入第四腦室，血腫周圍有強化；CT發(fā)現(xiàn)腦干內(nèi)血腫的患者，MRI均在相應(yīng)部位顯示球形或類球形出血信號，出血灶內(nèi)或側(cè)壁上有等信號的病灶影，該病灶有強化效應(yīng)。

1.4 手術(shù)方法 采用五種手術(shù)入路，上丘向上發(fā)展腫瘤經(jīng)Poppen入路；下丘腫瘤經(jīng)旁正中幕下小腦上入路；單側(cè)大腦腳和橋腦前上部腫瘤經(jīng)一側(cè)顳枕小腦幕入路；橋腦臂腫瘤經(jīng)橋小腦角入路；橋腦后下部及延髓腫瘤經(jīng)枕后正中入路，延頸部腫瘤需咬開環(huán)椎后弓，延髓海綿狀血管瘤則不咬開環(huán)椎后弓，其中2例需切開小腦蚓部以增加暴露。高倍鏡下仔細觀察腦干表面顏色變化及血管情況，選擇腫瘤最接近腦干表面部位進入，取瘤前保持患者自主呼吸，以便觀察操作對呼吸的影響，在低壓吸引、低電流電凝下操作。實體腫瘤要在高倍鏡下細心分離，盡量整塊切除。囊性腫瘤破囊后吸出囊液，再將瘤壁分塊取出。海綿狀血管瘤先取出血塊，再處理周圍異常的瘤膜和血管。

2 結(jié)果

鏡下全切47例，次全切除 5例。1例延髓腫瘤患者，手術(shù)2年后出現(xiàn)“鵝頸畸形”及偏側(cè)肢體無力，MRI示腫瘤復(fù)發(fā)，沿原切口再次手術(shù)，獲得良好恢復(fù)。

術(shù)后大部分眩暈癥狀明顯減輕，除2例術(shù)后新出現(xiàn)復(fù)視外，其余顱神經(jīng)損害或減輕，或保持原狀。本組有5例術(shù)中多次出現(xiàn)呼吸暫停，術(shù)后無一例出現(xiàn)呼吸障礙及消化道出血并發(fā)癥。病理：星形細胞瘤Ⅰ～Ⅱ級18例，毛細胞性星形細胞瘤2例，室管膜瘤5例，海綿狀血管瘤19例，血管網(wǎng)狀細胞瘤7例，脊索瘤1例。

3 討論

3.1 腦干腫瘤的組織類型 腦干腫瘤是指發(fā)生在中腦、橋腦、延髓甚至全腦干的腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的1.4%～2.4%。不同腫瘤有其不同的好發(fā)部位及生長方式，膠質(zhì)瘤是腦干腫瘤發(fā)生率最高的，王忠誠等[1]報道311例腦干膠質(zhì)瘤，占同期腦干占位性病變的50.8%，約占同期腦膠質(zhì)瘤的3.6%。其中中腦103例，橋腦109例，延髓99例。本組52例，膠質(zhì)瘤25例，占腦干腫瘤的48%，與以往報道一致，可見膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦干的任何部位，2例毛細胞性星形細胞瘤均在中腦上丘部位，5例室管膜瘤發(fā)生于延頸部，可能與起源于上端脊髓中央管室管膜有關(guān)；陳偉等[2]認為海綿狀血管瘤主要發(fā)生在腦橋，少數(shù)在中腦；本組19例，大腦腳3例，下丘1例，橋腦及橋臂9例，橋延及延髓6例，可見海綿狀血管瘤可發(fā)生于腦干的任何部位；腦干血管網(wǎng)狀細胞瘤發(fā)生于延髓背側(cè)，穆林森等[3]報道顯微手術(shù)治療延髓血管網(wǎng)狀細胞瘤48例，其中囊實型16例，實質(zhì)型32例；單發(fā)38例，多發(fā)10例。本組7例均位于延髓背側(cè)及背外側(cè)，實性5例，囊實性2例。本組還有1例橋腦內(nèi)脊索瘤（圖1），實屬罕見。該患者女，49歲。頭暈2年，走路不穩(wěn)1年。經(jīng)左顳枕下入路手術(shù)，術(shù)后癥狀減輕，病理為脊索瘤。術(shù)前MRI T2加權(quán)像軸位和矢狀位均見橋池及貫穿橋腦的高信號腫瘤占位影。

1-1 術(shù)前MRI T2加權(quán)像軸位和矢狀位均見橋池及貫穿橋腦的高信號腫瘤占位影像

1-2 術(shù)后1周CT平掃，見橋腦腫瘤影消失圖 1 1例橋腦內(nèi)背索瘤CT影像

3.2 腦干膠質(zhì)瘤的診治特點 MRI是診斷腦干腫瘤的常用方法，可了解腫瘤的生長類型，MRS可對腫瘤性質(zhì)進行鑒別，DTI可觀察瘤組織對傳導(dǎo)束的影響。腦干膠質(zhì)瘤根據(jù)MRI表現(xiàn)分為彌漫型、局限型和外生型，在此基礎(chǔ)上陳偉等[2]提出腦干腫瘤手術(shù)指征有：①外生型腫瘤：腫瘤突出腦干生長；②內(nèi)生局限型腫瘤：腫瘤為實質(zhì)性或有囊變，位于腦干內(nèi)，分界清晰；③部分內(nèi)生彌漫型腫瘤；④延-頸髓型腫瘤。認為外生型和內(nèi)生局限型腫瘤可完全切除，內(nèi)生彌漫型腫瘤可部分切除。筆者同意上述觀點，除了彌漫內(nèi)生型外，其余類型均可手術(shù)，一方面切除或大部切除腫瘤，另一方面可獲得病理，為下一步治療建立基礎(chǔ)。

有學(xué)者認為腦干膠質(zhì)瘤存在差異，兒童與成人之間，腦干各部位之間均存在差異，不同病理亞型也不相同[4]。中腦頂蓋的星形細胞瘤大多為局限性病灶，邊界較清楚，手術(shù)效果好，腫瘤還可向外凸出，也可沿神經(jīng)纖維上下呈擴張性生長，發(fā)生在兒童的腦橋膠質(zhì)瘤多為廣泛浸潤性生長，不宜手術(shù)治療，而發(fā)生在成人的腦橋膠質(zhì)瘤病程相對緩慢。腫瘤可向腦橋外生長，也可向上侵及中腦，向下侵及延髓，還有一些向背側(cè)外凸，或局限于腦橋內(nèi)，可以手術(shù)切除。延髓膠質(zhì)瘤可以是腦橋腫瘤向下延伸，也可以是上頸髓腫瘤向上延伸造成，延髓局限性腫瘤可以是實性的，也可以是囊性伴有瘤結(jié)節(jié)，有時可累及腦橋、小腦和頸髓。延頸交界髓內(nèi)的膠質(zhì)瘤也被認為是一種亞型，并有較好的手術(shù)效果。室管膜瘤多見于中青年，發(fā)生于室管膜部位，即導(dǎo)水管、腦橋及延髓背側(cè)及中央管。本組5例均起源于延頸脊髓中央管，盡管腫瘤巨大，手術(shù)能做到全切，最長1例隨訪12年，仍健康生存。

2-1術(shù)前強化MRI軸位示囊實性腫瘤占據(jù)左側(cè)中腦

2-2 術(shù)前強化MRI冠狀位示腫瘤占據(jù)大腦腳

3.3 腦干海綿狀血管瘤的診治特點 腦干海綿狀血管瘤在MRI廣泛應(yīng)用以前，常按出血性或缺血性中風(fēng)進行非手術(shù)治療。但該病屬腦干常見疾病，有報道占腦干病變的33.2%。本組19例，占36.6%。腦干是海綿狀血管瘤的相對好發(fā)部位，Kupersmith等[5]報道大約18%～35%的顱內(nèi)海綿狀血管瘤位于腦干，尤以腦橋比例最高；而且較其它部位的海綿狀血管瘤更容易發(fā)生瘤內(nèi)出血，該組37例年出血率和再出血率約為2.4%和5.1%。Porter等[6]認為血管瘤出血后，更易發(fā)生再次出血，年出血率和再出血率分別為5%和30%。國內(nèi)王忠誠等[7]報道137例，年出血率和再出血率較國外偏高，分別為6%和60%。本組有2例在住院待手術(shù)期間發(fā)生再出血。對腦干海綿狀血管瘤手術(shù)與否存有爭議，有人主張非手術(shù)治療和立體定向放射治療，F(xiàn)erroli等[8]對非手術(shù)治療持謹慎態(tài)度，認為腦干海綿狀血管瘤出血并不是手術(shù)的唯一指征。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡利弊，積極處理。若患者就醫(yī)時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征已明顯好轉(zhuǎn)，MRI示出血已吸收，腦干體積基本恢復(fù)正常，則無論病灶位于深部或淺部均可考慮暫時不予手術(shù)。對于一些深在、小的出血病灶，癥狀不重者也可嚴密隨訪。手術(shù)的根本目的是在盡量不干擾周圍正常腦組織的前提下全切病變，預(yù)防再次出血。對進行性局灶性神經(jīng)功能障礙、引起臨床神經(jīng)功能障礙的瘤內(nèi)出血、病灶靠近腦干表面以及由于病變內(nèi)部出血引起顯著占位效應(yīng)的病例應(yīng)積極手術(shù)治療[9，10]。國內(nèi)王忠誠主張腦干海綿狀血管瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)手術(shù)，本組2例在待手術(shù)期間發(fā)生出血，充分支持早期手術(shù)的必要性，不僅能預(yù)防腦干出血這一災(zāi)難性后果，也可徹底切除病灶，治愈該病。

3.4 手術(shù)體會 腦干腫瘤手術(shù)危險性大，尤其是靠近延髓閂部的操作時，很容易造成呼吸暫停，筆者采取保留患者自主呼吸并密切觀察的方法，實踐證明行之有效；一旦發(fā)現(xiàn)呼吸減慢或暫停，應(yīng)立即停止操作，待呼吸正常后再改變操作方式切取腫瘤。腦干的功能表現(xiàn)為雙重性，即可塑性和脆弱性。對于慢性生長的腫瘤，腦干有很大的代償能力，有時腫瘤占幾乎全部腦干，而其功能仍相對完好；但對出血或手術(shù)創(chuàng)傷等急性損害，腦干的代償能力極差，可出現(xiàn)明顯的功能障礙，甚至是不可逆的。因此，精湛的手術(shù)技巧和對腦干的充分認知是保證手術(shù)效果的前提。手術(shù)目的不單單是使患者生存，更要有滿意的生存質(zhì)量。對于不同的腫瘤筆者采取不同的策略，對于囊實性膠質(zhì)瘤先放囊液，獲取空間，再取腫瘤和囊壁（圖2）；室管膜瘤則沿延頸后正中切開，沿腫瘤與腦干界限分離，整塊切除（圖3）。對實體血管網(wǎng)狀細胞瘤手術(shù)應(yīng)嚴格按照膜外操作技術(shù)在膠質(zhì)增生帶進行，要注意保護腫瘤被膜及瘤周組織，術(shù)中常見腫瘤呈紫紅色，表面血管怒張，在腫瘤表面看到的大血管多為引流靜脈，不可先行處理，應(yīng)先行處理供血動脈。操作過程中不要誤入瘤內(nèi)避免引起致命的嚴重后果。海綿狀血管瘤（圖4）手術(shù)切除應(yīng)徹底，將異常的纖維及血竇包膜徹底分離并摘除，術(shù)中先將陳舊性出血吸除，使手術(shù)空間擴大，然后沿血腫壁周圍分離，電灼及切斷周圍的血管聯(lián)系。瘤內(nèi)切除時應(yīng)盡量使用明膠海綿進行壓迫止血，減少電凝次數(shù)，并將電凝電流量控制在最小范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷。分離病變周邊時，應(yīng)緊貼瘤壁進行分離。由于病變周圍含鐵血黃素沉積的腦組織是有功能的，故應(yīng)盡量保持瘤外含鐵血黃素環(huán)的完整。如皮質(zhì)切口小于血管瘤直徑，可分塊切除血管瘤，以減少對正常腦干的牽拉。另外，選擇最佳手術(shù)入路、不同性質(zhì)腫瘤采取不同取瘤順序以及高倍鏡下貫徹始終的細心輕柔操作也是取得良好效果的保障。

2-3 術(shù)后MRI平掃見腫瘤影消失，左中腦可見部分大腦腳和被蓋組織影圖 2 囊實性膠質(zhì)瘤MRI（星形細胞瘤Ⅱ級）

3-1術(shù)前強化MRI像，冠狀位、矢狀位均見延髓內(nèi)巨大腫瘤影，強化效應(yīng)明顯

3-2 整塊切下的腫瘤

3-3 術(shù)后1周MRI平掃見腫瘤影消失圖 3 室管膜瘤MRI

4-1 MRI軸位壓水像示中腦下丘高信號占位

4-2 T2加權(quán)矢狀位像示下丘高信號占位，內(nèi)有不均一信號

4-3 術(shù)后MRI平掃矢狀位像示腫瘤影消失圖 4 海綿狀血管瘤MRI

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