進(jìn)行性核上性麻痹的診治分析

李曉斌 王曉雪

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)又稱(chēng)Steele-Richardson-Olszewski綜合征, 是一種獨(dú)立的特異性神經(jīng)變性疾病, 為40歲以上年齡組好發(fā)的以中腦和腦橋?yàn)橹鞯淖冃? 在臨床上較少見(jiàn)?；疾÷?.4/10萬(wàn), 平均病程6～10年［1］。主要表現(xiàn)為帕金森綜合征、垂直性核上性眼肌麻痹、軸肌張力增高、假性球麻痹和認(rèn)知功能障礙, 易誤診為帕金森病、老年性癡呆等?，F(xiàn)回顧性分析兩醫(yī)院近10年收治的5例PSP患者臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、診斷及治療, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2003年1月～2012年12月之間開(kāi)封市中心醫(yī)院和河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PSP患者5例, 男3例, 女2例, 發(fā)病年齡48～71歲, 平均發(fā)病年齡59.6歲。均無(wú)陽(yáng)性家族史。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組5例患者, 以“進(jìn)行性眼球、肢體運(yùn)動(dòng)障礙, 智能下降, 行為異常”起病4例, 以“視物模糊伴大小便障礙, 肢體僵硬”起病1例。起病隱匿, 男性稍多于女性,呈進(jìn)行性加重。主要表現(xiàn)：①面部表情少, 軀干僵直, 頭后仰, 少動(dòng), 站立、行走不穩(wěn), 易跌倒, 活動(dòng)時(shí)會(huì)突然出現(xiàn)如“雕塑狀”, 肢體偶爾出現(xiàn)不自主抖動(dòng)。②垂直性核上性眼肌麻痹：視物重影、視物模糊, 雙眼向下方注視困難, 因眼球垂直活動(dòng)受限出現(xiàn)頭后仰的特殊姿勢(shì)。③智能與情感障礙：記憶力、計(jì)算力下降, 易忘事、易迷路, 行為異常, 性格改變。④假性球麻痹：飲水嗆咳, 吞咽困難, 構(gòu)音不清, 語(yǔ)速減慢。

1.3 輔助檢查 本病一般實(shí)驗(yàn)室檢查, 如血、尿、便常規(guī),血沉, 肌酶, 葉酸, 維生素B12, 甲狀腺功能均在正常范圍；HIV、梅毒血清學(xué)均陰性；2例腦脊液化驗(yàn)檢查常規(guī)、生化、免疫學(xué)均正常。

1.4 影像學(xué)檢查 MRI可見(jiàn)中腦萎縮, 中腦導(dǎo)水管周?chē)盘?hào)異常, 中腦黑質(zhì)致密帶消失, 腳間池?cái)U(kuò)大, 三腦室及幕上腦室系統(tǒng)擴(kuò)大, 腦溝、腦裂增寬, 額、顳葉、海馬萎縮。

2 結(jié)果

總結(jié)PSP患者的情況, 見(jiàn)表1。

表1 PSP患者的情況總結(jié)

3 討論

進(jìn)行性核上性麻痹迄今病因不明, 尚缺乏遺傳方面的證據(jù)。神經(jīng)病理學(xué)特點(diǎn)為神經(jīng)纖維混亂和粒狀空泡變性。神經(jīng)纖維退變、神經(jīng)元缺失及累及紋狀體、豆?fàn)詈?、下丘腦核團(tuán)、黑質(zhì)、藍(lán)斑、頂蓋、被蓋、腦橋基底和某些腦神經(jīng)核部位的膠質(zhì)增生。齒狀核的病理改變特點(diǎn)為神經(jīng)元的嗜酸細(xì)胞顆粒變性及小腦上角萎縮, 輕度浦肯野細(xì)胞缺失［2］。近年來(lái)的研究提示PSP是一種tau疾病(tauopathy), tau蛋白是多種神經(jīng)變性疾病(包括PSP)中原纖維損傷的主要成分, tau蛋白陽(yáng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞可幫助確定PSP的診斷［3］。

進(jìn)行性核上性麻痹診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前比較客觀且為普遍接受的是, 1995年5月美國(guó)國(guó)立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與中風(fēng)研究所(NINDS)和進(jìn)行性核上性麻痹學(xué)會(huì)(SPSP)審核確定了有關(guān)PSP準(zhǔn)確、實(shí)用的診斷標(biāo)準(zhǔn), 分為可疑PSP、擬診PSP、確診PSP［4］。進(jìn)行性核上性麻痹需與帕金森病(PD)、橄欖腦橋小腦萎縮、黑質(zhì)紋狀體變性、皮質(zhì)基底節(jié)變性、多梗死綜合征等疾病相鑒別。特別需要指出的是PSP最易誤診為PD,以下表現(xiàn)可資鑒別：PSP帕金森體征為對(duì)稱(chēng)性, 早期出現(xiàn)步態(tài)異常且易跌倒, 行走時(shí)上肢擺動(dòng)存在, 姿勢(shì)反射受損較早,由于軸性肌張力增高軀干呈伸性姿勢(shì), 靜止性震顫較少見(jiàn),左旋多巴治療無(wú)效或療效差。

目前對(duì)PSP尚無(wú)有效治療方法, 主要是一些對(duì)癥治療。PSP涉及多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)受損, 采用神經(jīng)遞質(zhì)替代療法是臨床治療的基礎(chǔ)。復(fù)方左旋多巴及多巴胺受體激動(dòng)劑對(duì)帕金森綜合癥的肌強(qiáng)直、震顫及動(dòng)作徐緩可能有幫助［5］。Nieforth等對(duì)136例確診PSP的治療方案進(jìn)行了回顧性分析,認(rèn)為阿米替林(32%病例獲改善)；丙米嗪(28%病例獲改善)；左旋多巴/卡比多巴(帕金寧)(38%病例獲改善)［6］。作者治療的病例(5)患者, 服用美多巴、吡貝地爾無(wú)效, 而給予鹽酸苯海索2 mg, 2/d, 患者癥狀發(fā)生戲劇性好轉(zhuǎn), 認(rèn)知障礙, 行為和肢體活動(dòng)似恢復(fù)正常, 但追蹤觀察1月后癥狀又逐漸進(jìn)展,加大鹽酸苯海索劑量則出現(xiàn)幻視、情緒暴躁而未再加量。本病預(yù)后不佳, 多死于并發(fā)癥。

［1］Liu WK,Le TV,Adamson J,et al.Relationship of the extended tau haplotype to tau biochemistry and neuropathology in progressive supranuclear palsy.Ann Neurol, 2001(50):494-502.

［2］Daniel SE, Bruin V,Lees A.The clinical and pathological spectrum of Steele-Richardson-Olszewski syndrome.Brain, 1995(118):759-770.

［3］Yamada T,McGeer PL,McGeer EG.Appearance of paired nuclearted,tau-positive glia in patients with progressive supranuclear palsy brain tissue.Neurosci Lett, 1992(135):99.

［4］Litvan I, Agid Y,Calne D, et al.Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy:report of NINDS workshop.Neurology,1996(47):1.

［5］王新德.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社, 2008:860-862.

［6］Nieforth KA,Golbe LI.Retrospective study of drug response in 87 patients with progressive suprannclear palsy.Clin Neuropharmacol,1993(16):338.