單操作孔肺葉切除術(shù)治療周圍型肺癌的臨床研究

李暢 馬海濤 何靖康 倪斌 徐春 趙軍

近年來隨著胸腔鏡外科（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）的發(fā)展，越來越多的單位開始將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，從早期的肺大皰切除、肺活檢術(shù)及簡單縱隔腫瘤切除術(shù)，逐漸發(fā)展到包括肺癌根治術(shù)、食管癌切除術(shù)等幾乎各種胸外科手術(shù)[1]。在肺癌治療領(lǐng)域，胸腔鏡肺葉切除術(shù)的價值與可行性已被廣泛接受[2-4]，早于2006年、2007年已成為美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians,ACCP）肺癌治療指南中肺癌的標準手術(shù)方式。目前國內(nèi)外應(yīng)用最多的胸腔鏡肺葉切除術(shù)一般為“三孔法”[5,6]，即包括觀察孔、主操作孔和一個副操作孔，由助手經(jīng)副操作孔進行牽拉、暴露，術(shù)者經(jīng)主操作孔完成分離、結(jié)扎等操作。這一術(shù)式經(jīng)多年發(fā)展已臻成熟，多項臨床研究[2-4]均證實該術(shù)式應(yīng)用于經(jīng)過合理選擇的患者可達到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)同樣的手術(shù)效果。但“三孔”手術(shù)仍存在一些尚待改良的問題，例如背部切口疼痛，感覺與運動障礙等。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科在長期實踐基礎(chǔ)上，總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗，對一部分經(jīng)選擇的病例開展了單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于治療周圍型肺癌，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 病例與分組 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科2011年2月-2013年1月經(jīng)單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的周圍型肺癌患者87例，其中男65例，女22例，年齡41歲-87（63.9±12.1）歲。 同期采用傳統(tǒng)“三孔法”胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的肺癌患者75例，其中男52例，女23例，年齡48歲-85（66.2±8.7）歲。所有患者術(shù)前均未行放、化療。術(shù)前均行頭顱MRI、腹部B超、骨ECT除外遠處轉(zhuǎn)移，心、肺功能檢查排除手術(shù)禁忌。胸部增強CT顯示周圍型病灶，腫瘤直徑＜5 cm，無明顯增大的肺門及縱隔淋巴結(jié)。術(shù)前常規(guī)行纖維支氣管鏡檢查明確病灶部位，確定葉支氣管開口未受腫瘤侵犯。兩組患者均行全腔鏡下肺葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃；＜3 cm病灶先行局部楔形切除經(jīng)快速冰凍切片證實肺癌診斷，部分病灶位置靠近肺門或腫塊不易行局部切除者直接行肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理分期包括I期、II期，以及部分術(shù)前診斷II期，術(shù)后證實N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IIIa期患者。經(jīng)統(tǒng)計兩組患者性別、年齡、病變部位、病理類型及TNM分期無顯著差異（表1）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及切口 所有患者均經(jīng)雙腔管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位，手術(shù)床搖成折刀位。單操作孔組于腋后線第8肋間作2 cm切口置入Trocar作為觀察孔，于腋前線第5肋間作3 cm切口，置入彈性切口保護套作為唯一操作孔，不置入撐開器。所有操作均由術(shù)者經(jīng)操作孔完成，切除完成后肺葉標本置入取物袋經(jīng)由操作孔取出?！叭追ā苯M觀察孔設(shè)置同單操作孔組，于腋前線第3或4肋間作3 cm切口，置入彈性切口保護套作為主操作孔，于背側(cè)肩胛下區(qū)聽診三角處作2 cm切口置入Trocar作為副操作孔。

1.2.2 肺葉切除及淋巴結(jié)清掃 兩組患者均行肺葉切除及肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺門處理順序一般按照靜脈、動脈、支氣管完成；部分患者因肺裂發(fā)育不全，解剖困難，更改順序為處理動脈前先處理支氣管，即按照靜脈、支氣管、動脈順序。支氣管、血管處理使用內(nèi)鏡切割縫合器，小的血管分支使用Hem-o-Lock或可吸收血管夾夾閉后切斷。單操作孔組絕大多數(shù)操作均由術(shù)者完成，助手立于患者背側(cè)主要負責(zé)扶鏡?！叭追ā苯M助手立于患者背側(cè)，協(xié)助術(shù)者經(jīng)由副操作孔主要完成牽引、暴露及吸引等操作。兩組患者縱隔淋巴結(jié)清掃范圍相同，均為右側(cè)第2、3、4、7、8、9組，左側(cè)第5、6、7、8、9組。

1.2.3 觀察指標和方法 觀察并統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間；術(shù)中出血量及術(shù)后總引流量，術(shù)后拔管時間；術(shù)中清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；術(shù)后疼痛評價采用視覺模擬評分法（vision analogue score, VAS）：共0分-10分，無痛記為0分，最痛記為10分，由患者盲法劃線測量并記錄。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組患者術(shù)后胸痛的VAS評分比較采用重復(fù)測量方差分析，分析前先進行球形檢驗（Mauchly's test of sphericity）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者無圍手術(shù)期死亡。單操作孔組患者與“三孔法”組患者相比，手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)；術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)、拔除引流管時間及總引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，見表2；兩組患者術(shù)后VAS評分變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見圖1。

表1 單操作孔組與三孔組臨床資料比較Tab 1 Comparision of clinical characteristics between groups

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料比較Tab 2 Comparision of postoperative characteristics between groups

圖1 兩組患者術(shù)后視覺模擬評分法（vision analogue score, VAS）評分的變化Fig 1 Comparision of postoperative VAS between groups

3 討論

目前外科手術(shù)仍是治療早期非小細胞肺癌的主要方法，常規(guī)開胸肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)被公認為早期肺癌的標準術(shù)式。近十年來，隨診微創(chuàng)胸外科技術(shù)的進步，VATS肺癌根治術(shù)已經(jīng)在越來越多的單位開展，國內(nèi)外多篇文獻報道VATS肺癌根治術(shù)完全可以達到與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)同樣的治療效果[2,3,7]，同時創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)更快[8]。早期的胸腔鏡肺癌根治術(shù)往往需借助小切口輔助，逐漸過渡至所有操作均在腔鏡下完成的全胸腔鏡肺癌根治術(shù)，現(xiàn)在國內(nèi)已有多家單位均已熟練開展該項技術(shù)。

在手術(shù)切口的選擇上，各家報道仍有較多差異。除小切口輔助胸腔鏡手術(shù)外，“三孔法”是被選擇最多的術(shù)式，即除觀察孔外，于腋前線第3或4肋間及背側(cè)肩胛下區(qū)聽診三角處分別做切口作為主、副操作孔。經(jīng)此路徑手術(shù)有較多優(yōu)點，包括顯露清楚，方便助手牽拉肺葉、暴露手術(shù)部位，術(shù)者可以按照與開放手術(shù)相同的習(xí)慣進行操作等。但“三孔法”也有其不足之處，尤其背部的副操作孔，由于背部肋間隙窄，肌肉層次多，血供豐富，臨床實踐中常見切口出血；另外由于副操作孔內(nèi)Trocar反復(fù)旋轉(zhuǎn)、壓迫肋間神經(jīng)與上、下肋骨造成術(shù)后患者疼痛[9]，部分患者甚至因較劇烈的切口疼痛無法下床活動，延長住院時間。針對以上缺點，有學(xué)者開始嘗試經(jīng)單一操作孔進行手術(shù)，即減少一個副操作孔，全部操作均由術(shù)者經(jīng)主操作孔完成[10,11]，并取得了較好效果。本單位在多年實踐基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外經(jīng)驗，完成了本組經(jīng)單操作孔肺癌根治術(shù)病例共計87例，并與同期經(jīng)傳統(tǒng)“三孔法”胸腔鏡肺癌根治術(shù)比較，效果滿意。

全組病例中，絕大多數(shù)患者疼痛評分較輕，術(shù)后6 h-12 h即可內(nèi)下床活動，由此減少了術(shù)后臥床帶來的咳嗽排痰困難、肺不張等并發(fā)癥風(fēng)險；而部分“三孔法”組患者由于背部切口疼痛往往需臥床24 h-48 h后方可第一次下床活動，少數(shù)患者還需加用杜冷丁等止痛藥物。拔除引流管的時間也是影響術(shù)后住院時間重要因素，“三孔法”手術(shù)中背側(cè)副操作孔所在肋間隙窄，加之術(shù)中往往需要反復(fù)轉(zhuǎn)動Trocar，對切口周圍組織壓迫損傷較重，是導(dǎo)致術(shù)后引流液增多的主要原因之一。本研究中單操作孔組患者術(shù)后總引流量、拔除引流管時間均少于“三孔法”組，而術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與“三孔法”組差別無統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了該術(shù)式的優(yōu)越性。

手術(shù)操作方面，我們體會，由于沒有副操作孔，所有操作均由術(shù)者經(jīng)前側(cè)主操作孔完成，尤其經(jīng)常需2-3付器械同時進入，有時會造成相互干擾。克服方法一是使用專用的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，可以增大器械在胸腔內(nèi)的活動度；二是術(shù)中通過搖動手術(shù)床使肺組織自然向前或向后下垂，幫助顯露肺門前后結(jié)構(gòu)；三是通過改良切口設(shè)計：觀察孔位于腋后線，腔鏡進入后正對肺門結(jié)構(gòu)，可以減少對肺組織不必要的牽拉，肺葉切除完成后經(jīng)此孔觀察上縱隔、隆突下等處淋巴結(jié)距離最短，視野更為清晰。操作孔位于腋前線第5肋間，各種器械經(jīng)此孔進入胸腔后與肺裂基本平行，方便使用切割閉合器處理葉裂間動脈及支氣管，另外也可避免經(jīng)第3或第4肋間操作孔進入胸腔后由于上胸腔空間較小，閉合器不易張開等弊端。我們的體會是，使用雙關(guān)節(jié)的腔鏡器械經(jīng)此孔可以順利完成動脈、支氣管處理，切除肺葉后清掃上縱隔、隆突下等處淋巴結(jié)時可以做到連帶縱隔脂肪組織的整塊切除。本組病例中部分分期為N2的患者即屬于術(shù)前CT未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)腫大，經(jīng)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃后分組送病檢證實為N2轉(zhuǎn)移。

肺門處理順序，多數(shù)患者仍遵循靜脈、動脈、支氣管依次完成。由于單孔操作角度受限，必要時需使兩孔互換，即經(jīng)由觀察孔進入切割閉合器完成血管或支氣管切斷；尤其肺靜脈幾乎常規(guī)循此途徑完成，可減少反復(fù)套帶、嘗試穿過切割閉合器的時間。部分患者由于肺裂不全，第二肺門解剖較為困難，可以先行處理支氣管，從而增加肺門活動度，抵消單孔操作帶來的不利影響，但需注意此時牽拉肺組織易因活動度過大而導(dǎo)致肺動脈分支撕裂出血。手術(shù)中肺動脈、靜脈的游離，打開血管鞘等精細操作主要使用電凝鉤，清掃淋巴結(jié)等部位則使用超聲刀完成，尤其清掃隆突下淋巴結(jié)時可以避免電凝損傷支氣管動脈導(dǎo)致的出血。本研究統(tǒng)計單操作孔組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與“三孔法”組無統(tǒng)計學(xué)差別，說明此法完全可達到肺癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃的要求；同時手術(shù)時間較“三孔法”組并無明顯延長。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)用于治療周圍型肺癌可有效減輕疼痛，縮短恢復(fù)時間，同時達到與“三孔法”路徑胸腔鏡肺癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，是一種有前途的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。