兩種不同體位對頸叢阻滯甲狀腺手術(shù)患者血壓、心率的影響

李永樂 安海水 鄧 默 武廣義

河北大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北保定 071000

垂頭仰臥位是甲狀腺手術(shù)常用體位，多采用傳統(tǒng)垂頭仰臥位完成手術(shù)，該體位保持頸部過伸位，便于手術(shù)操作，但患者的舒適度差，術(shù)中對血流動力學(xué)影響較大，甚至出現(xiàn)垂頭仰臥位綜合征[1]；為了減輕傳統(tǒng)垂頭仰臥位引起的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，本院采取搖手術(shù)床法擺放垂頭仰臥位，并與傳統(tǒng)垂頭仰臥位下術(shù)中血壓、心率變化相比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年8月～2012年8月?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)患者入選此項研究，共84例，其中，男32例，女52例，年齡32～51歲。其中，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)36例，單側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)20例，雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)28例。隨機(jī)分為兩組，每組42例。對照組采用傳統(tǒng)垂頭仰臥位，觀察組采用搖手術(shù)床擺垂頭仰臥位體位[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ或Ⅱ級，無高血壓、冠心病、頸椎病等，均采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，保持體位時間在2 h內(nèi)。麻醉操作、體位擺放均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。兩組患者性別、年齡、體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.2 g，入室后監(jiān)測NIBP、ECG、HR、SpO2和RR。由同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作，行一針法雙側(cè)頸淺叢和單側(cè)頸深叢神經(jīng)阻滯，局麻藥用1%利多卡因和0.293%甲磺酸羅哌卡因混合液30 mL，麻醉操作完成后靜脈注射舒芬太尼5 μg。分別于阻滯5、10 min后測試麻醉平面，阻滯完善麻醉效果滿意者開始按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)擺放手術(shù)體位并持續(xù)面罩吸氧。

1.2.1 傳統(tǒng)垂頭仰臥位擺放方法及步驟 去枕仰臥位，雙肩下平肩峰墊一肩墊，抬高肩部20°頭后仰，頸下墊圓柱形壓力緩解凝膠保護(hù)墊防止頸部懸空，頭部置凝膠頭圈固定頭部。

1.2.2 搖手術(shù)床法垂頭仰臥位擺放方法及步驟 去枕仰臥

位，將患者背部放置手術(shù)床頭板與背板折口處，搖高背板傾斜度為30°，調(diào)整手術(shù)床整體呈頭低腳高傾斜度為20°，防止患者下滑，頸部墊一圓柱形壓力緩解保護(hù)凝膠墊，降低頭板下調(diào)20°，使頸部保持過伸位，頭枕部墊凝膠頭圈。1.2.3血流動力學(xué)變化的處理 頸叢阻滯后對血流動力學(xué)改變顯著的患者：收縮壓（SBP）增加20%及以上且SBP≥140 mm Hg，HR增快20%及以上且HR≥100/min，靜脈緩慢注射地爾硫卓0.1 mg/kg降低血壓。

表1 兩組患者不同時點(diǎn) SBP、DBP、HR 的變化（±s，n=42）

表1 兩組患者不同時點(diǎn) SBP、DBP、HR 的變化（±s，n=42）

注：與對照組比較，*P＜0.05

觀察指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（/min）對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組115.32±12.87 118.15±11.56 80.21±10.32 79.13±9.65 83.20±7.38 82.12±8.64 122.68±17.65 120.56±16.34 82.26±11.52 81.06±13.24 84.11±12.20 82.33±10.56 138.26±13.13 135.14±10.34 84.37±16.15 82.19±14.11 86.06±16.21 84.26±14.25 141.35±16.48 136.23±11.20*87.65±17.00 83.34±13.10*88.53±18.24 85.32±16.12*144.36±14.30 138.44±16.23*89.18±14.41 84.05±16.16*90.65±17.01 86.10±16.18*146.31±12.00 140.37±13.12*93.30±16.80 86.23±14.32*92.37±16.56 86.54±17.22*

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者擺放體位前平臥位時（T1）、擺放體位后5 min（T2）、10 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）、90 min（T6）各時間點(diǎn)的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。 手術(shù)結(jié)束后記錄兩組患者術(shù)中鹽酸地爾硫卓的應(yīng)用總量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和觀察組在T1～T3時SBP、DBP和HR對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組在T4～T6時的 SBP、DBP、HR明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1；觀察組患者術(shù)中所應(yīng)用鹽酸地爾硫卓總量為（31.41±10.09） mg，與對照組（46.36±11.15） mg比較明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺手術(shù)，多種因素可以引起患者血壓升高，心率增快，（1）精神因素：患者緊張，可導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，出現(xiàn)心率增快、血壓升高。（2）迷走神經(jīng)阻滯：頸叢阻滯中迷走神經(jīng)易被阻滯，引起交感神經(jīng)相對興奮，而導(dǎo)致心律和血壓的升高[3-4]。（3）體位的影響，頭昏、頸部酸木、呼吸不暢（特別是牽拉氣管的時候）而引起來一系列體內(nèi)代償反應(yīng)[5]。術(shù)中血流動力學(xué)的改變增加了患者出現(xiàn)心血管不良事件的風(fēng)險和麻醉管理難度。目前，如何消除體位對患者術(shù)中及術(shù)后的不良影響越來越受到重視[6]。

甲狀腺手術(shù)所采用的垂頭仰臥位，因頭頸部過度后仰，椎間孔周圍韌帶變形內(nèi)突而壓迫頸神經(jīng)根。頸脊神經(jīng)在椎間孔處接受從附近交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維，形成含有感覺、運(yùn)動和交感神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，而頸交感神經(jīng)纖維與支配心臟的心叢互連，因而壓迫頸脊神經(jīng)根可引起心率加快、血壓升高[1]。劉巖等[7]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺手術(shù)頸部過伸體位雙側(cè)椎動脈血流速度、血流量均低于平臥位，說明椎動脈也不同程度受壓，影響中樞神經(jīng)血液供應(yīng)，進(jìn)而引起一系列全身性代償反應(yīng)，在術(shù)中突出表現(xiàn)為血壓增高、心率加快。

本研究中，兩組患者術(shù)前及術(shù)中用藥均由同一麻醉醫(yī)師按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。兩組患者均已除外高血壓、冠心病、頸椎病等對觀察指標(biāo)具有影響的因素，因此具有可比性。兩組分別應(yīng)用傳統(tǒng)垂頭仰臥位和搖手術(shù)床法擺放垂頭仰臥位，都能使頭部保持過伸位，術(shù)野顯露滿意。在前10 min T1～T3，由于體位擺放時間較短，患者對體位的變化尚能耐受，兩組患者SBP、DBP和HR變化相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。體位擺放后30～90 min（T4～T6），兩組患者的SBP、DBP和HR均有不同程度的升高，但觀察組升高程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)這一變化，是因為隨著垂頭后仰體位時間的延長，體位對患者的影響逐漸顯現(xiàn)。傳統(tǒng)垂頭仰臥位下，由于患者胸骨向上彎曲，腰背部懸空，缺乏支撐，胸廓活動受限，舒適度差，容易出現(xiàn)呼吸困難、疲勞，并且頭部過伸引起頸脊神經(jīng)根受壓和椎動脈扭曲、受壓，嚴(yán)重影響腦組織血液循環(huán)，引起血流動力學(xué)反射性調(diào)節(jié)，術(shù)中血壓、心率的升高更加明顯[3，8]。采用搖手術(shù)床法擺放的垂頭仰臥位，患者背部不懸空，頸后墊圓柱形壓力緩解保護(hù)凝膠墊，可減輕頸部肌肉疲勞、減輕頸脊神經(jīng)根及頸動脈受壓[2]，緩解體位對循環(huán)系統(tǒng)的影響，從而術(shù)中降壓藥鹽酸地爾硫卓的用量也明顯減少。

綜上所述，采用搖手術(shù)床法擺放甲狀腺手術(shù)要求的垂頭仰臥位，能明顯緩解因體位不適而引起的術(shù)中血壓增高、心率增快等心血管反應(yīng)，且簡便易行，值得推廣。

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