陳舊性肩胛骨骨折治療方法探討

楊 輝，謝齊林，蘇啟旭，孔天天

(安順市人民醫(yī)院骨一科，貴州 安順 561000)

肩胛骨骨折占全身骨折的0.15%～1%。近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸及建筑事業(yè)的發(fā)展，高能量多發(fā)傷日趨增多，肩胛骨骨折的發(fā)生率亦明顯增高[1]。此類患者如合并有多發(fā)傷往往因?yàn)槿砬闆r差，病情危重，骨折未能及時(shí)手術(shù)而成為陳舊性骨折。本文回顧性分析我院2002年2月至2011年12月間收治的62例陳舊性肩胛骨骨折患者的臨床治療資料，探討保守治療與手術(shù)治療的治療效果差異，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者中男性49例，女性13例；年齡28～60歲，平均41.4歲；根據(jù)患者收治時(shí)間段及治療方式不同分為手術(shù)治療組和保守治療組，手術(shù)治療組29例，保守治療組33例，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡20～60歲；(2)閉合性肩胛骨粉碎性骨折，損傷肩胛崗、肩胛盂及肩胛體等3處及以上，Bruce-Jesse分類[2]：ⅡA+ⅡB+Ⅲ、ⅡA+ⅡB+Ⅳ、ⅡA+Ⅲ+Ⅳ、ⅡB+Ⅲ+Ⅳ、ⅡA+ⅡB+Ⅲ+Ⅳ；(3)危及生命復(fù)合傷穩(wěn)定已至傷后3～10周(平均4.2周)。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)其他類型肩胛骨骨折；(2)合并同側(cè)上肢其他部位骨折、脫位；(3)合并神經(jīng)、血管損傷；(4)合并脊髓損傷肢體不能運(yùn)動(dòng)；(5)既往有肩部有手術(shù)史、慢性肩部疾病史及明顯手術(shù)禁忌證者；(6)骨折過(guò)于粉碎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.2 治療方法 (1)保守治療組患者使用三角巾或外展架制動(dòng)，4～6周后全身情況穩(wěn)定，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)鍛煉。首先做被動(dòng)屈伸、外展、后伸運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)范圍。8～10周后攝X線片，證實(shí)骨折骨性愈合后，解除外固定，繼續(xù)進(jìn)行ROM鍛煉，活動(dòng)度改善后，進(jìn)行肌力訓(xùn)練。(2)手術(shù)治療組患者在全麻下取俯臥位或健側(cè)臥位，取Judet入路。切口取自肩胛岡走向，沿肩胛骨內(nèi)緣向下延長(zhǎng)，牽開(kāi)皮瓣，沿肩胛岡切開(kāi)筋膜和骨膜，于菱形肌與岡下肌之間沿肩胛骨脊柱緣鈍性分離，切開(kāi)三角肌在肩胛岡的附著點(diǎn)，在肩胛骨的后面從骨膜下剝離岡下肌，向后下?tīng)坷羌〖皩录。@露骨折部，合并肩胛盂骨折的則切斷岡下肌肱骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)，向外分離顯露肩胛頸的盂下部分，橫行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊暴露肩胛盂及肩胛頸部。去除各骨折端新生骨痂及纖維組織，盡可能解剖復(fù)位，分別采用重建鋼板固定或拉力螺釘固定各部位骨折，術(shù)中C臂下觀察，如骨折復(fù)位良好，逐層縫合，置負(fù)壓引流管。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢給予前臂吊帶懸吊固定，術(shù)后第1周做手腕部功能鍛煉，2周后做擺臂鍛煉，3周逐漸增加輔助鍛煉,并開(kāi)始主動(dòng)鍛煉。首先作鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，隨后增加運(yùn)動(dòng)范圍。6～8周后攝X線片，證實(shí)骨折骨性愈合后,抗阻力訓(xùn)練在第8周開(kāi)始，隨著肩部耐受力的增加，3個(gè)月后可開(kāi)始肩部負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)方法 分別比較兩組患者在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后X線評(píng)定及肩關(guān)節(jié)功能等方面的差異。手術(shù)治療組患者間增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血的差異比較。X線評(píng)定參照骨折復(fù)位評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)及GPA角度測(cè)量和骨折臨床愈合的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)功能參考Aitken-Rorabeek評(píng)分[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)治療和保守治療組患者以及手術(shù)治療組患者間的計(jì)量資料的比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果比較 62例患者獲得9～16個(gè)月(平均12.6個(gè)月)隨訪；兩組患者骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及末次隨訪時(shí)Aitken-Rorabeek評(píng)分、GPA見(jiàn)表2。手術(shù)組在骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎例數(shù)及末次隨訪時(shí)GPA明顯優(yōu)于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)Aitken-Rorabeek評(píng)分：手術(shù)治療組優(yōu)良率為72.4%；保守治療組優(yōu)良率為45.5%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 受傷至手術(shù)治療時(shí)間不同的患者治療效果比較 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎例數(shù)及末次隨訪時(shí)GPA上，患者受傷至手術(shù)治療時(shí)間3～6周者明顯優(yōu)于6～8周及8～10周者，隨診結(jié)果比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。手術(shù)治療組患者術(shù)后未出現(xiàn)感染、骨不連、鋼板螺釘斷裂、異位骨化等并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者隨診評(píng)估結(jié)果比較

表3 手術(shù)治療組隨診評(píng)估結(jié)果比較

3 討論

不穩(wěn)定性肩胛骨骨折，90%的患者會(huì)發(fā)生聯(lián)合損傷，病情多較危重，待復(fù)合傷穩(wěn)定后，部分骨折已成為陳舊性骨折。治療上目前尚無(wú)統(tǒng)一原則，但對(duì)于治療方法的選擇、療效的評(píng)估及手術(shù)技巧的掌握卻非常重要。

3.1 治療方法的選擇 對(duì)于保守治療，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為肩胛骨周圍有較多肌肉包繞，血運(yùn)豐富、骨痂生長(zhǎng)迅速，陳舊性骨折已有大量骨痂形成，手術(shù)治療出血多，復(fù)位固定的難度增大風(fēng)險(xiǎn)增加，且肢體功能也能有相當(dāng)?shù)幕謴?fù)，采用保守治療較為穩(wěn)妥。對(duì)于手術(shù)治療，骨折移位明顯的陳舊性骨折，特別是嚴(yán)重移位的體部骨折、盂緣和盂窩嚴(yán)重向下移位的骨折等不穩(wěn)定骨折，采用保守治療，臨床效果常無(wú)法滿足患者對(duì)功能恢復(fù)越來(lái)越高的要求[4]。隨著對(duì)肩胛骨不穩(wěn)定骨折力學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者對(duì)此類骨折主張應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 療效評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，手術(shù)治療組優(yōu)良率為72.4%，保守治療組為45.5%，前者并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。通過(guò)對(duì)兩組患者治療結(jié)果的比較，采取手術(shù)治療能最大限度恢復(fù)肩胛骨的骨性解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肩峰及肱盂關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度，重建了肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體的穩(wěn)定性。早期在堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定基礎(chǔ)上進(jìn)行功能康復(fù)治療，降低了肩關(guān)節(jié)功能障礙、肌力減弱、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。

3.3 注意事項(xiàng) 對(duì)于待手術(shù)時(shí)間問(wèn)題，由于肩胛部其解剖外形導(dǎo)致外固定困難，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷患者，早期燥動(dòng)不安難以有效外固定，骨折端不斷處于異動(dòng)狀態(tài)，干擾骨折端骨痂的生長(zhǎng)，推遲了骨折愈合時(shí)間。6周以內(nèi)的患者骨折端新生骨痂較好剝離，骨折復(fù)位固定較為容易。大于6周甚至超過(guò)8周部分骨折已近臨床愈合，骨折端骨痂剝離困難，甚至加重原有骨折，骨折復(fù)位內(nèi)固定更為困難，直接影響了肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)。手術(shù)治療組中的三組患者相比，其受傷至手術(shù)治療時(shí)間越短，其并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)減少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。故手術(shù)干預(yù)治療時(shí)間應(yīng)盡可能控制在6周以內(nèi)。

對(duì)于手術(shù)中骨折處理技術(shù)問(wèn)題，本組病例均為肩胛崗、肩胛盂及肩胛體等3處及以上損傷，肩胛骨完整性嚴(yán)重破壞，在手術(shù)復(fù)位過(guò)程中要注意恢復(fù)肩胛骨的橫截面與胸部冠狀面呈30°～40°，關(guān)節(jié)盂與肩胛骨橫截面呈90°的解剖關(guān)系，避免過(guò)度前傾或后傾致肩關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)定[6]。(1)骨折復(fù)位固定操作上首先復(fù)位固定肩胛岡骨折，其骨質(zhì)較厚(1～1.2 cm)，作為肩胛骨脊柱緣岡上或?qū)鹿钦壑亟ㄤ摪骞潭ㄖ饕Y(jié)構(gòu)，次之固定肩胛骨脊柱緣，再次固定肩胛骨外側(cè)緣、肩胛盂及關(guān)節(jié)，最后固定肩胛體部。使肩胛骨形成一個(gè)框架結(jié)構(gòu)，維持其骨折的穩(wěn)定。肩胛上下窩骨質(zhì)菲薄，常厚2～3 mm，螺絲釘固定困難，骨折片在復(fù)位了肩胛崗、肩胛體脊柱緣和外側(cè)緣的同時(shí)大部得到復(fù)位，不需特殊固定，如骨折凹陷嚴(yán)重時(shí)，其影響術(shù)后肩胛下肌滑動(dòng)產(chǎn)生疼痛，需翹起整復(fù)。(2)手術(shù)中需注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管、三邊孔內(nèi)的旋肩胛動(dòng)脈、四邊孔內(nèi)的旋肱后動(dòng)脈和腋神經(jīng)。(3)術(shù)中剝離應(yīng)在骨膜下進(jìn)行，且不要過(guò)度剝離骨膜以防引起骨化性肌炎。(4)重建鋼板塑形要準(zhǔn)確，避免由于鋼板貼附不好引起骨折塊移位，影響固定效果。(5)肩胛骨體部骨折與肩胛岡骨折采用重建鋼板固定，而肩胛盂緣骨折、外科頸骨折、解剖頸骨折均采用拉力螺釘固定。(6)內(nèi)固定結(jié)束后要嚴(yán)密縫合各層組織，特別是三角肌需通過(guò)在肩胛岡上鉆骨孔縫合，避免出現(xiàn)醫(yī)源性肩外展功能障礙。

CT三維重建對(duì)于肩胛骨骨折有助于多角度展現(xiàn)骨骼與相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確判斷肩胛骨骨折的分型，掌握骨折塊的數(shù)量、大小、形狀及移位特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位情況[7]，精確了解骨折部骨痂生成情況，是決定治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇和判斷預(yù)后的重要依據(jù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，根據(jù)患者的實(shí)際情況，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，盡早手術(shù)恢復(fù)肩胛骨的骨性解剖結(jié)構(gòu)，使骨折端處于良好穩(wěn)定的生物學(xué)環(huán)境，制定完善的康復(fù)計(jì)劃，有利于促進(jìn)骨折的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于合并傷的后續(xù)治療，從而提高治療的優(yōu)良率。

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