情境教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)外科學(xué)總論教學(xué)中的實踐研究

田維忠，楚麗雅，邵紅英

（寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 寶雞 721013）

教職成[2011]6號、11號、12號文件指出：高等職業(yè)教育具有高等教育和職業(yè)教育雙重屬性，以培養(yǎng)生產(chǎn)、建設(shè)、服務(wù)、管理一線的高端技能型專門人才為主要任務(wù)?！笆晃濉逼陂g，高等職業(yè)教育仍然存在課程內(nèi)容與行業(yè)技術(shù)應(yīng)用脫節(jié)、教學(xué)手段和方法針對性不強、畢業(yè)生實踐能力和職業(yè)態(tài)度不能完全滿足工作要求、職業(yè)精神培養(yǎng)亟需加強等問題。高等職業(yè)教育要緊貼崗位實際生產(chǎn)過程，就必須改革教學(xué)方式和方法。情境教學(xué)法是培養(yǎng)高端技能型專門人才的一種創(chuàng)新教學(xué)方法，即教師創(chuàng)設(shè)典型場景，綜合運用多學(xué)科多領(lǐng)域的知識和社會信息，采用相應(yīng)的教學(xué)手段，把學(xué)生帶入學(xué)習(xí)情境，并在連續(xù)的情境中不斷強化學(xué)習(xí)動機，使學(xué)生在身臨其境中受到多種刺激，從而產(chǎn)生情感與體驗，達到傳授知識、培養(yǎng)能力、提高認識目的的一種教學(xué)方法[1，2]，是一種啟發(fā)式、探究式、參與式教學(xué)法。外科學(xué)總論是外科醫(yī)師和其他科臨床醫(yī)師需要掌握的基礎(chǔ)知識，但外科學(xué)總論概括性強、實訓(xùn)操作多，而高職醫(yī)學(xué)教育教學(xué)時數(shù)少、教學(xué)計劃安排過于機械、學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)薄弱，如何通過改進教學(xué)方法解決上述問題是值得探討的課題。筆者在外科學(xué)總論教學(xué)中因材施教、應(yīng)用情境教學(xué)法，收到了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 教學(xué)對象與設(shè)計

1.1 教學(xué)對象

我校2010級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3個班學(xué)生，共147人。整群抽取臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3班（50人）為實驗組，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1、2班（97人）為對照組。兩組學(xué)生入學(xué)成績、年齡、性別、基礎(chǔ)課成績等方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。實驗組根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，采用以情境教學(xué)法為主、傳統(tǒng)教學(xué)法為輔的方式授課；對照組全部采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課。教材選用人民衛(wèi)生出版社出版的梁力建主編的第6版《外科學(xué)》。外科學(xué)總論安排在第3學(xué)期的1～12周學(xué)習(xí)，此時學(xué)生已完成解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等課程的學(xué)習(xí)，掌握了一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等課程也同步開設(shè)。

1.2 教學(xué)設(shè)計

1.2.1 篩選內(nèi)容 外科學(xué)總論總學(xué)時52學(xué)時，其中理論34學(xué)時，實訓(xùn)操作18學(xué)時。我們結(jié)合教學(xué)大綱、教材、參考資料、學(xué)生知識水平及智力特點，精選“外科病人的體液失衡、外科無菌技術(shù)、手術(shù)基本操作、外科休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）、麻醉、圍手術(shù)期處理、外科感染、創(chuàng)傷、燒傷、腫瘤”等內(nèi)容，對實驗組采取情境教學(xué)法授課，占外科學(xué)總論總學(xué)時的90%。實驗組其余章節(jié)和對照組所有內(nèi)容均采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課。

1.2.2 確立主題 依照課程內(nèi)容與職業(yè)標準對接、教學(xué)過程與醫(yī)療工作過程對接、職業(yè)教育與終身學(xué)習(xí)對接的原則，根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，在教學(xué)過程中確立符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師標準、醫(yī)療工作實踐、終身學(xué)習(xí)目標的集知識性、實踐性、思想性、趣味性于一體的主題。如“外科無菌技術(shù)”的主題是如何確保在外科手術(shù)和臨床介入性診療操作中達到“無菌”以避免醫(yī)源性感染；“手術(shù)基本操作”的主題是正確使用手術(shù)器械、熟練規(guī)范操作、熟能生巧、精益求精；“CPCR”的主題是救死扶傷、關(guān)愛生命、爭分奪秒、操作精準；“腫瘤”的主題是重視預(yù)防、早期診斷、綜合治療，以此激勵學(xué)生立志為人類健康事業(yè)而努力學(xué)習(xí)。

1.2.3 創(chuàng)設(shè)情境 創(chuàng)設(shè)情境是情境教學(xué)的核心[3]。我們根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點，創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)的多樣化教學(xué)情境。通過創(chuàng)設(shè)符合教學(xué)內(nèi)容要求的情境和提示新舊知識間的內(nèi)在聯(lián)系，幫助學(xué)生了解當前所學(xué)知識的意義[4]，以便在連續(xù)的情境中給學(xué)生多種刺激，使其產(chǎn)生情感和體驗，從而實現(xiàn)傳授知識、培養(yǎng)能力、提高認識的教學(xué)目標。

2 情境教學(xué)法的應(yīng)用

2.1 利用現(xiàn)代教育技術(shù)再現(xiàn)臨床情境

充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，收集外科疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療技術(shù)等相關(guān)圖片，教學(xué)過程中及時通過PPT展示給學(xué)生，如脫水病人的脫水征、破傷風病人的苦笑面容和角弓反張、燒傷病人三度四分法的局部表現(xiàn)、骨折病人的X線片、胰腺損傷病人的CT片、肝膿腫病人的B超圖片和中心靜脈壓測定圖片、燒傷病人的植皮術(shù)圖片等，使學(xué)生通過鮮明的感性材料掌握專業(yè)知識。對外科學(xué)總論中操作性強、無法進行臨床見習(xí)的內(nèi)容或?qū)嵱?xùn)操作，可先組織學(xué)生觀看相應(yīng)教學(xué)D V D短片，使學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容獲得感性認識，如各種麻醉操作、外科手術(shù)無菌技術(shù)操作，當其被短片中標準、規(guī)范、熟練的操作所吸引，即可產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣。如“膿腫”教學(xué)前播放乳房膿腫切開引流短片，使學(xué)生深刻理解膿腫切開引流的重要性并熟悉淺表膿腫切開引流技術(shù)。

2.2 巧用臨床案例創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境

2.2.1 病例串聯(lián)課堂教學(xué) 在課堂教學(xué)中的不同時段均可利用病例，課程教學(xué)一開始列舉臨床病例，提出問題，明確學(xué)習(xí)目標；課間列舉臨床案例突出內(nèi)容重點，解決難點，學(xué)生能在積極的師生互動氛圍中開動腦筋、加深印象；課終使用臨床案例可以在總結(jié)中發(fā)現(xiàn)問題，達到鞏固所學(xué)內(nèi)容、預(yù)習(xí)新課的目的[5]。

2.2.2 病例導(dǎo)入式教學(xué) 把PBL教學(xué)模式與臨床病例結(jié)合起來，對“體液失衡、燒傷、腫瘤”等內(nèi)容進行病例導(dǎo)入式教學(xué)[6]。PBL教學(xué)模式，使教學(xué)緊密結(jié)合學(xué)科和臨床實際，教師鼓勵學(xué)生主動探究學(xué)習(xí)，重在培養(yǎng)其解決實際問題能力。按照病例導(dǎo)入式教學(xué)法選擇與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的若干典型病例，通過病例提出相關(guān)問題，讓學(xué)生解決。如脫水的診斷及鑒別診斷，臨床上遇到脫水病人應(yīng)做何種相關(guān)檢查，如何制訂補液方案等。將實驗組學(xué)生每5～6人分為一個小組，病例及問題提前發(fā)給學(xué)生，讓其帶著問題課外到圖書館或電子閱覽室查詢有關(guān)的參考書或文獻，探究學(xué)習(xí)，并開展小組內(nèi)討論，課堂上請每組代表發(fā)言陳述本組問題解答情況、遇到的難點和疑問，對部分問題亦可小組間討論，最后教師解惑并拓展。

2.3 借助仿真手術(shù)室、治療室和病房模擬臨床情境

我校借新校區(qū)建設(shè)的機會，加大醫(yī)學(xué)實驗實訓(xùn)教學(xué)場地建設(shè)力度，設(shè)有標準化手術(shù)室、治療室、外科病房、醫(yī)師辦公室等高仿真教學(xué)實訓(xùn)室。手術(shù)人員的無菌準備、手術(shù)區(qū)無菌準備、手術(shù)器械的辨認和傳遞、手術(shù)基本操作，清創(chuàng)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、脾切除術(shù)等動物手術(shù)均在手術(shù)室教學(xué)，學(xué)生分別扮演手術(shù)者、第一助手、第二助手、麻醉師、器械護士、巡回護士等角色，操作要求參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐考核標準?！巴饪茡Q藥、繃帶包扎、備皮”等內(nèi)容均在治療室以高仿真模型人或?qū)W生互相扮演病人進行教學(xué)?！皣中g(shù)期處理、CPCR”等內(nèi)容則在外科病房借助模型人教學(xué)。“麻醉并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥”等內(nèi)容則由師生分別扮演臨床科室各級醫(yī)師在醫(yī)師辦公室討論學(xué)習(xí)。

2.4 利用教學(xué)醫(yī)院課后見習(xí)臨床情境

我校目前擁有附屬醫(yī)院1所、教學(xué)醫(yī)院3所，其中三級甲等醫(yī)院2所、三級乙等醫(yī)院1所、二級甲等醫(yī)院1所。利用雙休日分批帶領(lǐng)實驗組學(xué)生前往教學(xué)醫(yī)院或附屬醫(yī)院燒傷科、骨科、腫瘤外科、胸外科、肝膽外科等病區(qū)旁聽醫(yī)師交接班，觀摩醫(yī)師查房和治療病人。讓學(xué)生在真實臨床工作情境中檢驗學(xué)習(xí)成果，培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，提升職業(yè)素養(yǎng)。亦可帶痊愈病人到課堂，通過病人口述、學(xué)生提問的方式進行直觀教學(xué)。

2.5 利用情景劇角色扮演體驗臨床情境

對“休克、燒傷、外科感染、腫瘤”等內(nèi)容，除采用病例導(dǎo)入教學(xué)法外，還可組織學(xué)生表演情景劇。首先圍繞教學(xué)目標采集上述疾病的具有啟發(fā)性的若干臨床真實病例，并設(shè)計出具有普遍性、代表性、實踐性的問題，再把實驗組分為若干小組，每組抽簽選擇病例，然后根據(jù)病例內(nèi)容、結(jié)合教材或參考書編寫劇本、分配角色（值班醫(yī)師、二線醫(yī)師、科主任、病人、家屬、護士等）、設(shè)計道具（血壓計、聽診器、叩診錘、繃帶、CT片、X線片等）、排練劇情，兩周后在仿真外科病房匯演，教師對每組表現(xiàn)進行現(xiàn)場點評。

3 教學(xué)效果

3.1 學(xué)生評價

外科學(xué)總論教學(xué)結(jié)束后，自行設(shè)計問卷調(diào)查兩組學(xué)生對兩種教學(xué)法的滿意度，結(jié)果見表1。實驗組98.0%的學(xué)生贊成采用病例導(dǎo)入設(shè)置情境和情景劇角色扮演體驗情境，96.0%的學(xué)生贊成通過多媒體展示圖片、視頻導(dǎo)入診療實況等創(chuàng)設(shè)臨床情境。

表1 兩組學(xué)生對兩種教學(xué)方法教學(xué)效果的評價（%）

3.2 效果評價

在教學(xué)過程中分別對兩組學(xué)生進行“外科休克、燒傷、腫瘤、外科洗手”內(nèi)容隨堂測試，計入實訓(xùn)報告成績，課程結(jié)束后選擇執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（外科部分）實踐操作和筆試的歷年真題進行考核，并對兩組學(xué)生4項考核成績進行u檢驗，兩組學(xué)生4項考核成績具有顯著性差異，結(jié)果見表2。

表2 兩組學(xué)生外科學(xué)總論考核成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生外科學(xué)總論考核成績比較（±s，分）

隨堂課后測試成績實訓(xùn)報告成績實踐考核成績結(jié)業(yè)筆試成績項目 實驗組 對照組 u值 P 14.06523.16214.75213.03381.17±4.7291.94±4.1589.36±3.6483.42±2.7769.34±5.0474.15±4.8877.90±5.7373.52±6.41＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

4 討論

4.1 情境教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增強學(xué)習(xí)效果

現(xiàn)代教育技術(shù)的多種功能優(yōu)化了教育教學(xué)過程，可以收到圖文并茂、色彩逼真、表現(xiàn)手法靈活多樣、寓教于樂、寓教于美的效果，對學(xué)生掌握知識和技能、發(fā)展能力、提高素質(zhì)都有著明顯的促進作用[7]。應(yīng)用情境教學(xué)法，通過播放與臨床診療實踐相關(guān)的精彩教學(xué)短片、圖文并茂的PPT，將抽象、枯燥的知識具體化、形象化，其生動性、趣味性有助于吸引學(xué)生的注意力；典型臨床病例的導(dǎo)入和討論使學(xué)生在問題的引導(dǎo)下獲得豐富多彩的感性材料，促使其主動獲取新知識，既培養(yǎng)了臨床思維能力和參與意識，又提高了學(xué)習(xí)的自主性、協(xié)作性；仿真臨床情境模擬操作、典型病例情景劇角色扮演等使學(xué)生在參與、體驗和學(xué)做一體中掌握知識和技能，更好地解決了“樂學(xué)”的問題。

4.2 情境教學(xué)法有利于學(xué)生樹立行為導(dǎo)向觀，更好地發(fā)揮學(xué)生的主體作用

情境教學(xué)法是行為導(dǎo)向觀在教學(xué)方法上的直接體現(xiàn)，是以行為或工作任務(wù)為導(dǎo)向的教學(xué)指導(dǎo)思想與策略，突出了教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生關(guān)鍵能力、職業(yè)行為能力的目標[8]。在教學(xué)中采用以PBL教學(xué)模式和臨床病例有機結(jié)合的病例導(dǎo)入式教學(xué)，使學(xué)生為解決病例涉及的問題而主動翻閱醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材，去圖書館或電子閱覽室查閱相關(guān)專著或資料，進行小組內(nèi)討論。通過學(xué)生主動復(fù)習(xí)舊知識、獲取新知識、探究新問題，體現(xiàn)了教師的主導(dǎo)地位，也突出了學(xué)生的主體作用。在仿真手術(shù)室進行無菌操作和手術(shù)基本操作訓(xùn)練、動物手術(shù)，以及在仿真病房進行心肺腦復(fù)蘇、圍手術(shù)期處理等，使學(xué)生在高度仿真的臨床情境下主動思考，動手操作，評判和解決問題，在模擬工作過程的體驗中培養(yǎng)了學(xué)生的職業(yè)情感、操作能力、執(zhí)業(yè)能力。典型病例情景劇角色扮演，通過在優(yōu)化的特定教學(xué)情境中，結(jié)合教材內(nèi)容設(shè)計角色，引發(fā)學(xué)生進入角色、體驗角色、評價角色[9]，使學(xué)生成為情境的設(shè)計者、參與者、體驗者，真正成為學(xué)習(xí)的主體。

4.3 情境教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作精神、多向溝通能力、知識遷移能力，提高職業(yè)素養(yǎng)

無菌技術(shù)操作、動物手術(shù)、情景劇角色扮演等是培養(yǎng)學(xué)生團隊精神、溝通能力、質(zhì)量意識和職業(yè)責任感的重要途徑，只有通過協(xié)作配合才能規(guī)范完成無菌技術(shù)操作、手術(shù)操作和診療操作；只有相互監(jiān)督才能提高操作質(zhì)量；只有相互啟發(fā)和鼓勵才能使手術(shù)和扮演取得成功，這都使學(xué)生懂得在工作中不僅要處理好醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)護關(guān)系，更要處理好醫(yī)醫(yī)關(guān)系，不僅要掌握足夠的醫(yī)學(xué)知識和精湛的醫(yī)術(shù)，更要具備足夠的人際溝通知識和技能。應(yīng)用PBL教學(xué)模式和臨床病例有機結(jié)合的病例導(dǎo)入式教學(xué)法組織教學(xué)，可使學(xué)生積極思考、努力探索、發(fā)現(xiàn)和獲取知識、培養(yǎng)能力、發(fā)展智力，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)技能和終身學(xué)習(xí)意識。病例討論和辯論為學(xué)生創(chuàng)設(shè)了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、批判性思維的情境，多角度多層面的問題分析、不同觀點之間的相互碰撞，使不同性格和不同興趣的學(xué)生在寬松自主的情境中遷移應(yīng)用所學(xué)知識，不斷發(fā)掘自身價值。

4.4 制約外科學(xué)總論情境教學(xué)法的瓶頸

情境教學(xué)法并不是對所有教學(xué)內(nèi)容都適用，實驗組92.0%的學(xué)生認為應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容確定是否采用情境教學(xué)法，教師在制訂教學(xué)方案時務(wù)必對教學(xué)內(nèi)容深思熟慮、量身定做。教師的臨床實踐經(jīng)驗和對病例的設(shè)計選擇影響著情境創(chuàng)設(shè)和教學(xué)效果，臨床醫(yī)師精于診療而教學(xué)能力薄弱，選擇病例過于復(fù)雜；學(xué)校教師臨床經(jīng)驗不足而長于教學(xué)實踐，選擇病例過于書面化。如何提高學(xué)校教師的臨床實踐能力和臨床醫(yī)師的教學(xué)能力，如何實現(xiàn)學(xué)校和教學(xué)醫(yī)院的統(tǒng)籌培養(yǎng)、資源共享，是值得深思和重視的問題。隨著病人維權(quán)意識的加強和高校擴招導(dǎo)致的實習(xí)生激增，為臨床實習(xí)增加了難度，因此，仿真環(huán)境建設(shè)和仿真模型購置就顯得十分必要，但地方高校，特別是地方高職院校資金匱乏，極大地制約著仿真情境下的教學(xué)改革。由于學(xué)生的優(yōu)勢智力領(lǐng)域、智力特點、學(xué)習(xí)類型、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)客觀上存在較大差異，情境教學(xué)法并不適合所有學(xué)生，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果也有差異，教師應(yīng)針對不同的教學(xué)情境和學(xué)習(xí)環(huán)境，采取多種適宜有效的教學(xué)評價方式，如實客觀地評價學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力和創(chuàng)新能力，找準學(xué)生的優(yōu)點與弱點，進一步改進教學(xué)設(shè)計，精心選擇教學(xué)內(nèi)容，嚴格篩選教學(xué)方法[10]。

5 結(jié)語

近年來，醫(yī)學(xué)教育評價標準傾向于“產(chǎn)品評價”，即醫(yī)生在迅速變化的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中不斷追求新知識、技能和信息，批判性地評價和應(yīng)用這些新知識、技術(shù)和信息的能力，要求他們具有職業(yè)價值、態(tài)度和交流溝通技能，對人們健康和醫(yī)療衛(wèi)生實踐等各方面有所了解。這一評價標準的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)學(xué)教育也要隨之轉(zhuǎn)變。情境教學(xué)法是能夠較好地適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育“產(chǎn)品評價”的教學(xué)方法。通過教學(xué)實踐，我們認為這種教學(xué)方法雖然有缺點，但比較符合當前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的需要，值得在醫(yī)學(xué)課程，特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中推廣。

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