不同手術(shù)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折56例的臨床療效觀察

占志勇 王 毅

江西省都昌縣中醫(yī)院骨一科，江西 都昌 332600

復(fù)雜脛骨平臺骨折 (SchatzkerV、VI)經(jīng)常會有膝關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，程度嚴(yán)重，對其治療至今是創(chuàng)傷骨科的難題，大部分需要手術(shù)干預(yù)。鑒于復(fù)雜脛骨平臺骨折損傷的復(fù)雜性，對其處理需兼顧骨折和軟組織，后期并發(fā)癥多見，致殘率高。最近對復(fù)雜脛骨平臺骨折的最佳時機(jī)和合理方式的選擇越來越重視。筆者自2010年3月至2012年6月采用三種不同的手術(shù)切口治療56例復(fù)雜脛骨平臺骨折。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 一般與方法

1.1 一般資料 56例復(fù)雜脛骨平臺骨折患者按Schatzker分型V型20例、VI型36例其中男38例、女18例，年齡21～63歲，平均36.8歲。左側(cè)脛骨平臺骨折29例、右側(cè)脛骨平臺骨折27例。膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療 (A組)24例，男10例，女14例;年齡 (45.2±16.7)歲;致傷原因:交通事故11例，摔傷13例;均為閉合性骨折;受傷至就診時間為1.5h～6d，平均36.2 h?！癥”形切口 (B組)治療16例，男9例，女7例;年齡 (50.2±13.8)歲;致傷原因:交通事故8例，摔傷6例，高空墜落傷2例;均為閉合性骨折;受傷至就診時間為9h～7d，平均26.8 h。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口 (C組)治療16例，男9例，女7例;年齡 (48.2±25.3)歲;致傷原因:交通事故5例，摔傷7例，高空墜落傷4例;均為閉合性骨折;受傷至就診時間為10h～8d，平均27.5 h。三組資料有同質(zhì)性，因素比較無差異性 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全部患者待局部腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療組受傷到手術(shù)時間4～7d，平均5 d;“Y”形切口組受傷到手術(shù)時間4～9d，平均5d;膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口組受傷到手術(shù)時間4～8d，平均5 d。具體做法如下:血管損傷與筋膜間綜合癥患者急診手術(shù)，其余患者在入院后均采用骨牽引、冰敷、抬高患肢、脫水、激素、止血等，先治療合并危及生命的損傷，病情穩(wěn)定后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，必要時對膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查。術(shù)后觀察三組的切口滲出及感染情況;同時分析其內(nèi)固定松動，對其術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能的恢復(fù)情況采用Merchant標(biāo)準(zhǔn)評定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，取術(shù)后第8個月的肘關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行比較，按照膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)評分。計(jì)量資料采用用 (±s)表示，采用T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用方差χ2分析，P＜0.05，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組術(shù)后均獲得隨訪時間為26～46個月，平均 (30.5±1.3)個月，平均出血量為 (294.6±9.3)ml。2例“Y”形切口治療患者螺釘斷裂松動退出2例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化、1例未愈合。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口組無一例出現(xiàn)內(nèi)固定松動及骨折移位;膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療出現(xiàn)骨延遲愈合，1例療效差與其功能鍛煉不配合有關(guān)。三組內(nèi)固定治療愈合時間分別:膝關(guān)節(jié)前側(cè)正中入路治療組6～17W，平均11.5W;膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口組組一期愈合，愈合時間6－18W，平均12W;“Y”形切口治療愈合時間9～12W、平均16.2W。三組手術(shù)時間比較不存在顯著差異，P＞0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組術(shù)中出血量、引流量等比較，均差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 3組脛骨平臺骨折手術(shù)情況比較 (±S)

表1 3組脛骨平臺骨折手術(shù)情況比較 (±S)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間 (h)術(shù)中出血(ml)引流量(ml)A組24 2.0±0.3 271.1±74.1 117.7±42.9 B組 16 2.0±0.4 312.0±43.2 132.3±25.3 C組16 1.9±0.4 253.8±65.9 139.8±32.2

3 討論

如何把握手術(shù)時機(jī)的選擇主要在于對嚴(yán)重軟組織的損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥的控制，諸如切口愈合不良、皮膚缺血壞死、內(nèi)固定物外露及感染。有研究發(fā)現(xiàn)過晚手術(shù)治療，并未減少手術(shù)的并發(fā)癥率，考慮此時傷處的纖維瘢痕組織生長，手術(shù)當(dāng)中容易顯露骨折端及良好復(fù)位，同時新建的血液供應(yīng)被破壞。因此大多數(shù)建議傷后一周，腫脹消退、皮膚皺紋出現(xiàn)就進(jìn)行手術(shù)[1]。筆者針對選擇手術(shù)入路和手術(shù)方式認(rèn)為要根據(jù)患者的全身營養(yǎng)狀況和局部組織的條件綜合考慮。手術(shù)入路的選擇:鑒于脛骨平臺三柱理論的基礎(chǔ)之上，膝關(guān)節(jié)前正中切口適合于內(nèi)外側(cè)兩柱損傷同時需探查膝關(guān)節(jié)腔，預(yù)測后期虛行膝關(guān)節(jié)置換;但是無法固定后側(cè)平臺;“Y”形切口入路主要適于骨折較嚴(yán)重、同時軟組織損傷較輕微患者、缺點(diǎn)是容易導(dǎo)致皮膚壞死，同時不利于預(yù)期需行膝關(guān)節(jié)置換患者的治療。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路是針對脛骨平臺內(nèi)外后三柱平臺骨折、同時手術(shù)時對軟組織損傷較輕，有利于高效使得復(fù)雜的脛骨平臺骨折復(fù)位。

本研究膝關(guān)節(jié)前正中切口、“Y”形切口、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口治療的復(fù)雜的脛骨平臺骨折骨折56例臨床資料在年齡、骨折分型上無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三組手術(shù)時間比較不存在顯著差異，P＞0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組術(shù)中出血量、引流量等比較，均差異顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？偨Y(jié)三種手術(shù)入路治療過程，手術(shù)當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)時機(jī)的選擇。②復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療原則。③手術(shù)入路的選擇;筆者認(rèn)為需同時根據(jù)骨折嚴(yán)重程度和軟組織損傷評估決定，膝關(guān)節(jié)前正中切口適用于需要探查關(guān)節(jié)腔的患者，且年齡較大者、骨折粉碎較嚴(yán)重的術(shù)前評估預(yù)后較差，后期需要膝關(guān)節(jié)置換患者最適合;“Y”形切口適合脛骨平臺粉碎骨折不嚴(yán)重，無需探查關(guān)節(jié)腔患者，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)切口入路是針對脛骨平臺內(nèi)外后三柱平臺骨折比較三者手術(shù)入路，筆者更推崇內(nèi)外側(cè)入路[2]。

[1]顧龍殿，王永安，瞿衛(wèi).脛骨平臺骨折內(nèi)固定療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(12):806－808.

[2]徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛.復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)時機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，4(28):1672－1673.