在坐位下施行手術(shù)的利弊權(quán)衡及應(yīng)注意的問題

潘紅霞 孫敏 周承孝

采用坐位施行顱后窩、頸椎等神經(jīng)外科手術(shù)，常因重力及反射等因素的影響，有助顱內(nèi)靜脈血、腦脊液的回流，使顱內(nèi)壓（ICP）減低，術(shù)中失血明顯減少，便于手術(shù)入路，有利手術(shù)操作，也為麻醉醫(yī)生觀察患者面部及刺激顱神經(jīng)的運動反應(yīng)（moter responsis）提供了方便條件，明顯地拓寬了包括小腦上、幕下松果體手術(shù)范圍，減少深部腦組織的牽拉或傷害，更便于解剖部位的確認[1-6]。坐位施行神經(jīng)外科手術(shù)的優(yōu)點：（1）有利手術(shù)野顯露和解剖定位；（2）有助靜脈血從手術(shù)野回流，便于術(shù)中止血；（3）便于術(shù)野血液、腦脊液的重力引流；（4）便于麻醉師對氣管插管、胸壁、上臂的觀察及調(diào)整；（5）使膈肌活動自如，能夠觀察面部神經(jīng)運動監(jiān)測；（6）由于解剖位置相對固定，有利外科教學；（7）縮短手術(shù)時間；（8）降低顱內(nèi)壓。

Nicassio等[4]選用硬膜外麻醉在坐位下對23例患者施行小關(guān)節(jié)盤切除術(shù)（microdisectomy），具有患者感到舒適、鎮(zhèn)痛滿意、術(shù)野清楚、住院時間明顯縮短等優(yōu)點。反之，在坐位進行神經(jīng)外科手術(shù)，由于胸內(nèi)血液容量分布改變，靜脈壓降低及其他伴存病理生理情況，易發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定、氣栓以及手術(shù)姿位相關(guān)的神經(jīng)損害等，應(yīng)該予以注意?，F(xiàn)結(jié)合坐位手術(shù)引發(fā)的病理生理影響、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的預(yù)處理等進行綜述。

1 相關(guān)并發(fā)癥的誘因及預(yù)防

術(shù)前應(yīng)結(jié)合坐位手術(shù)的特點，評估產(chǎn)生的影響及可能誘發(fā)的并發(fā)癥，強化檢測（壓力、血流動力學、食道超聲、ECG等），以期早期發(fā)現(xiàn)、及早處理。

1.1 血流動力學不穩(wěn)定 由于在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)，因受重力影響使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、分布，使心臟前負荷降低，影響心臟充盈及搏出，以致包括CI、SVI等心臟做功參數(shù)降低，常伴發(fā)動脈壓降低等。Buhre等[1]為研究坐位神經(jīng)外科手術(shù)對血液再分布的影響，麻醉誘導前經(jīng)外周靜脈輸入晶體液、膠體液各7 ml/kg，麻醉后分別于平臥位、坐位采用熱稀釋法、顏料稀釋法及其他測壓裝置，對平均動脈壓（MAP）、右房壓（RAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏容量指數(shù)（SVI）、全身血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）、肺臟血液容積（PBV）、總循環(huán)血容量（TBVcirc）進行測定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)由平臥位改換坐位時MAP和RAP明顯降低；染料指示劑測量也證明于平臥位轉(zhuǎn)換為坐位時ITBV、CI和SVI分別降低14%、24%和17%，但PBV未出現(xiàn)明顯變化，SVRI增加14%，且SVI和ITBV呈線性關(guān)系（r=0.78）；TBVcirc沒有改變。

為預(yù)防坐位下施行手術(shù)引發(fā)血液動力學不穩(wěn)定和確保手術(shù)患者的安全，Buhre認為：對術(shù)前伴存心功能較差或術(shù)前血容量低的患者，為安全計應(yīng)改用其他姿位（平臥位、側(cè)臥位）、術(shù)前應(yīng)適當擴容、注意血容量、心臟做功等血液動力學監(jiān)測，同時Buhre等[1]研究發(fā)現(xiàn)較先前研究血流動力學變異小的原因，主要與術(shù)前輸注足量的膠、晶體液和麻醉深度較淺，使內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增多、血管的張力增高有關(guān)。

1.2 神經(jīng)并發(fā)癥 在坐位下施行手術(shù)，由于手術(shù)中姿位變異、牽張、受壓等原因易引發(fā)與坐位手術(shù)相關(guān)的合并癥。Stevens等[5]報道1例在坐位下進行松果體囊腫切除的患者，術(shù)后3 d合并延遲性外直肌麻痹（Delayed lateral rectus palsy），其癥狀經(jīng)保守治療明顯改善，估計誘發(fā)原因除第六對顱神經(jīng)在顱內(nèi)走行長以外，可能于坐位下施行顱內(nèi)（或脊髓）手術(shù)期間受累或顱腔積氣（Pneumocephalus）腦組織受壓有關(guān)；Boisseau等[4]發(fā)現(xiàn)1例因反復(fù)肱骨盂狀窩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位在氣管內(nèi)全身麻醉下施行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后患者訴說喉、頸部疼痛、聲嘶，48 h后上述病狀不見好轉(zhuǎn)，并伴言語困難，檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)舌、軟腭以及左側(cè)聲帶完全麻痹，不能抬舉左肩，其他神經(jīng)學檢查正常，Horner’s征（一）。結(jié)合術(shù)中幾次發(fā)現(xiàn)頭部左側(cè)過度曲屈位，可能使氣管導壓于迷走神經(jīng)與舌下神經(jīng)的交叉部，診斷Tapia’s綜合征，經(jīng)皮質(zhì)類固醇、VitB1、VitB6治療2周，語言訓練，3個月后明顯恢復(fù)，6個月后完全恢復(fù)。Konovalov等[7]報道1例在坐位下施行布盧門巴赫斜坡腦膜瘤（Blumenbach’s clivus memingoma）切除的患者，歷時12 h方切除腫瘤，術(shù)后引發(fā)可逆性雙側(cè)坐骨神經(jīng)損害（壓迫性神經(jīng)病），分析與坐骨神經(jīng)長時間受壓、過度牽張有關(guān)。其次，進行顱后窩手術(shù)后氣體蓄積，或頸椎手術(shù)時氣體上溢，極易發(fā)生顱腔積氣，引發(fā)壓迫性腦損害。Sloan[8]發(fā)現(xiàn) 96例在坐位下施行后顱窩手術(shù)后，產(chǎn)生幕上顱腔積氣（Supratentorial pneumocephalus STP）40例，于4 h內(nèi)對手術(shù)患者進行CT掃描，STP容積為6～280 cm3，腦室引流、腦室-腹腔引流并不增加STP（P=0.85），其中5例采用多次CT掃描顯示STP 1.5 d指數(shù)衰變半壽期（exponential decay with an half life）后STP降低24%，采用腦室、腦室-腹腔引流的6例患者，手術(shù)后1 d STP容積增加，術(shù)后4 h內(nèi)STP容積>90 cm3的4例患者，發(fā)現(xiàn)透皮電位（SSEP）振幅減低，提示對顱內(nèi)積氣過多的病例應(yīng)予重視，以免發(fā)生腦損害。Harrison等[3]報道在467例坐位手術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)輕偏癱2例。 根據(jù)坐位手術(shù)引發(fā)神經(jīng)損害的相關(guān)因素，應(yīng)嚴格坐位手術(shù)指征，規(guī)范置放，可靠固定，術(shù)中定期監(jiān)測易損神經(jīng)是否受壓，鋪墊物是否移位，以期進行預(yù)防；術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)受損應(yīng)及時進行神經(jīng)學檢查，并進行相應(yīng)的處理。

1.3 空氣栓塞 在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)，基于術(shù)野處于高位，胸內(nèi)靜脈血向胸腔外分布，以致靜脈壓降低，甚至使手術(shù)野靜脈處于負壓力。當手術(shù)損傷靜脈，極易發(fā)生空氣拖帶（The entrainment of air）進入靜脈引發(fā)空氣栓塞（VAE）。據(jù)Fathi等[9]對不同研究的綜合發(fā)現(xiàn)：后顱窩手術(shù)、頸椎手術(shù)伴發(fā)VAE分別占39%、11%；多數(shù)認為在坐位下進行神經(jīng)外科手術(shù)伴發(fā)VAE，引發(fā)心、肺、腦血管的損害較少，其病死率與進入靜脈空氣的容量和蓄積率（rate of accumulation）直接相關(guān)：如果手術(shù)患者伴存卵圓孔未閉（PFO），混有空氣栓子的循環(huán)血，可經(jīng)開放的PFO 進入動脈系統(tǒng)，即可產(chǎn)生反常性的空氣栓塞（paradoxical air embolism，PAE），可并發(fā)災(zāi)難性心血管、肺、神經(jīng)學等后遺癥，其PAE的危害程度與進入動脈循環(huán)的容量及速度直接相關(guān)。PFO發(fā)病率約為25%，其中發(fā)生隱匿性腦卒中（Cryptogenic stroke）>40%。盡管伴發(fā)PFO在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)有經(jīng)驗性報道，但多數(shù)研究認為：凡術(shù)前患有PFO擬在坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)的患者仍列為絕對禁忌范圍[10]。為預(yù)防經(jīng)PFO引發(fā)的PAE，術(shù)前應(yīng)通過不同的檢測方法，如胸前多普勒超聲[11]、心臟彩超多普勒、食道超聲[12]，確認擬行坐位手術(shù)的患者是否存有PFO，并選用不同的手術(shù)姿位和處理，見圖1。

圖1 對伴存PFO施行神經(jīng)外科手術(shù)前處理

馬挺等[11]對39例坐位神經(jīng)外科手術(shù)患者用胸前多普勒超聲檢測技術(shù)用于監(jiān)測VAE，利用VAE的早期診斷并及時處理，認為比較有效[11]。Engelhardt等[13]對坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)采用頭顱多普勒超聲（Transcranil Doppler Sonography）對其危險性進行分析，結(jié)果在90例患者中發(fā)現(xiàn)PFO 26例，其中13例為持續(xù)性PFO，并于雙側(cè)大腦中動脈在不需瓦爾薩爾瓦動作（Valsalva’s maneuver ）即可發(fā)現(xiàn)高強度短暫信號（HITS），其中3例持續(xù)性PFO患者在坐位下完成手術(shù)，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣栓患者8例，均經(jīng)中心靜脈導管進行吸除。同時對選取坐位手術(shù)患者，應(yīng)注意血流動力學、潮氣末CO2（ETCO2）、二氧化碳圖、動脈PECO2差（PaCO2-PECO2）、肺動脈 O2商數(shù)（PAO2-PaO2/PAO2）、胸前多普勒、食道超聲心動圖進行檢測，并于麻醉前經(jīng)中心靜脈置一Swan-Ganz漂浮心導管，以備吸除腔靜脈、右房內(nèi)和肺動脈內(nèi)蓄積的氣栓[13-15]。諸如包括手術(shù)早期（如肌肉的解剖、分離、開顱術(shù)等）輔用氧化亞氮（N2O）麻醉，PEEP>5 cm H2O均可增加VAE的發(fā)生，尤其當N2O和PEEP并用時應(yīng)該慎重選用，以期減少氣栓的危險性。一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)MAP、CO等心臟做功參數(shù)、呼氣末CO2（ETCO2）明顯減少，TOE、胸前彩色多普勒發(fā)現(xiàn)氣栓明顯地進入上腔靜脈等部位，應(yīng)及時地進行抽吸；一旦氣栓經(jīng)PFO引發(fā)PAE，應(yīng)注意心肺等進行持續(xù)監(jiān)測，注意動態(tài)變化，視情況進行支持治療[10，16-17]。

2 結(jié)語

自1931年Martel首次坐位下施行神經(jīng)外科手術(shù)以來對其利弊爭議一直沒有停止。為安全計，凡采用坐位手術(shù)應(yīng)該嚴格指征，強化術(shù)前評估和圍術(shù)期監(jiān)測，仔細處理出血，并根據(jù)誘發(fā)并發(fā)病的因素進行相應(yīng)的預(yù)防和處理[18-20]。

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