結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者危險(xiǎn)因素的對(duì)比研究

徐德祥 徐峰 宋麗麗

·論 著 ·

結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者危險(xiǎn)因素的對(duì)比研究

徐德祥 徐峰 宋麗麗

目的 探索結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液患者危險(xiǎn)因素的不同，為臨床個(gè)體化診治胸腔積液提供依據(jù)。方法 連續(xù)性入選2006年1月至2012年12月間在青島市中心醫(yī)院呼吸科確診為結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液的患者264例，其中結(jié)核性胸腔積液患者147例，惡性胸腔積液患者117例。調(diào)查并比較兩組患者的年齡、性別、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史、經(jīng)濟(jì)狀況、工作勞累感、群體居住行為、運(yùn)動(dòng)量不足、進(jìn)食規(guī)律性、睡眠時(shí)間、心理應(yīng)激程度、吸煙指數(shù)、類似病家族史等13個(gè)項(xiàng)目，采用logistic單因素和多因素回歸分析，對(duì)結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比，以說明兩者危險(xiǎn)因素的差異。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液兩組數(shù)據(jù)比較，合并糖尿病［15.0%（22/147）vs 6.8%（8/117），χ2=4.571，P= 0.034］、經(jīng)濟(jì)狀況差［38.1%（56/147）vs 29.9%（35/117），χ2=5.103，P=0.028］、有群體居住行為［29.3% （43/147）vs 9.4%（11/117），χ2=4.977，P=0.030］，是結(jié)核性胸腔積液的危險(xiǎn)因素；年齡＞40歲［45.6%（67/147）vs 78.6%（92/117），χ2=4.752，P=0.032］、心理應(yīng)激程度高［15.0%（22/147）vs 33.3%（39/117），χ2=6.031，P= 0.017］、吸煙指數(shù)＞400［25.9%（38/147）vs 32.5%（38/117），χ2=5.228，P=0.024］和有類似病家族史［9.5% （14/147）vs 34.2%（40/117），χ2=3.976，P=0.046］是惡性胸腔積液的危險(xiǎn)因素。在排除其他因素影響后，合并糖尿?。é?=5.391，P=0.027，OR=2.457，95%CI：5.051～1.773）和群體居住行為（χ2=5.491，P=0.022，OR= 3.636，95%CI：6.494～2.584）仍然是結(jié)核性胸腔積液的危險(xiǎn)因素；年齡＞40歲（χ2=5.364，P=0.022，OR= 2.323，95%CI：1.197～2.588）和有類似病家族史（χ2=5.897，P=0.021，OR=3.080，95%CI：2.233～4.018）是惡性胸腔積液危險(xiǎn)因素。結(jié)論 胸腔積液患者如果合并糖尿病或有群體居住行為更容易出現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液，如果年齡＞40歲或有類似病家族史，更容易出現(xiàn)惡性胸腔積液。

結(jié)核，胸膜/并發(fā)癥； 胸腔積液； 胸腔積液，惡性； 危險(xiǎn)因素

通過危險(xiǎn)因素評(píng)估來確定患者的患病風(fēng)險(xiǎn)并初步確定高?；颊咭赃M(jìn)一步展開相關(guān)檢查是臨床工作常用的思路。胸腔積液作為臨床上的一種多發(fā)病，最常見的原因是結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液（本次調(diào)查對(duì)象中包括惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致胸腔積液和惡性胸膜間皮瘤所致胸腔積液）。這兩種疾病的發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后都相差很大，但目前關(guān)于結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的危險(xiǎn)因素對(duì)比研究的證據(jù)相對(duì)較少。本研究比較了兩種胸腔積液患者的常見危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)師接診此類患者時(shí)擬定合理的初始診療方案提供一定的依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

2006年1月至2012年12月間在青島市中心醫(yī)院呼吸科連續(xù)入選確診為結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液的患者共279例，因15例失訪（其中結(jié)核性胸腔積液組8例，惡性胸腔積液組7例），最終納入264例患者，其中結(jié)核性胸腔積液患者147例（55.7%），列為結(jié)核性胸腔積液組；惡性胸腔積液患者117例（44.3%），列為惡性胸腔積液組。所有患者均經(jīng)盲法穿刺胸膜活檢、B超引導(dǎo)下胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢，組織病理學(xué)確診為結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)明確診斷；（2）患者知情同意后獨(dú)立完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者拒絕參與調(diào)查問卷；（2）合并其他致死性疾病，如急性心肌梗塞等。失訪人數(shù)15例，失訪率5.4%（15/279）。

二、研究方法

對(duì)147例結(jié)核性胸腔積液組患者和117例惡性胸腔積液組患者進(jìn)行發(fā)病危險(xiǎn)因素的回歸分析（兩組互為“對(duì)照組”）。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者均建立統(tǒng)一的檔案，并由專門調(diào)查員負(fù)責(zé)信息采集?；颊咝畔⑸婕澳挲g、性別、合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史、經(jīng)濟(jì)狀況、工作勞累感、群體居住行為、運(yùn)動(dòng)量不足、進(jìn)食規(guī)律性、睡眠時(shí)間、心理應(yīng)激程度、吸煙指數(shù)及類似病家族史等13個(gè)方面。采用logistic單因素和多因素回歸分析，對(duì)結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比，以說明兩者危險(xiǎn)因素的差異。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)盲法穿刺胸膜活檢、B超引導(dǎo)下胸膜活檢或內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢，組織病理學(xué)確診為結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液。

糖尿病的診斷采用美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)表的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合下述3條標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條診斷為糖尿病：（1）糖尿病癥狀加隨意靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；（2）空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L；（3）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），2 h靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L。

四、變量說明及變量賦值

結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液危險(xiǎn)因素相關(guān)定義及變量賦值見表1。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有的資料均經(jīng)SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及比例的方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用logistic回歸分析的方法進(jìn)行單因素或多因素分析，規(guī)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析變量入選方法采用后退法；多因素分析變量入選方法采用后退法，多因素分析中α入=0.05，α出=0.10。

結(jié) 果

一、單因素分析

logistic單因素回歸分析顯示，結(jié)核性胸腔積液的危險(xiǎn)因素有：合并糖尿病、經(jīng)濟(jì)狀況差、有群體居住行為；惡性胸腔積液的危險(xiǎn)因素有：年齡＞40歲、心理應(yīng)激程度高、吸煙指數(shù)＞400及有類似病家族史（表2）。

二、多因素分析

對(duì)13項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病和群體居住行為是結(jié)核性胸腔積液的危險(xiǎn)因素（χ2=5.391，P=0.027，OR= 2.457，95%CI：5.051～1.773）、（χ2=5.491，P= 0.022，OR=3.636，95%CI：6.494～2.584）；年齡＞40歲和有類似病家族史是惡性胸腔積液危險(xiǎn)因素（χ2=5.364，P=0.022，OR=2.323，95%CI：1.197～2.588）、（χ2=5.897，P=0.021，OR=3.080，95%CI：2.233～4.018）（表3）。

表1 兩組患者危險(xiǎn)因素分析變量賦值表及各變量在兩組中分布情況

表2 兩組患者危險(xiǎn)因素logistic單因素回歸分析結(jié)果

表3 兩組患者logistic多因素回歸分析結(jié)果

討 論

胸腔積液是全身疾病或胸膜疾病所導(dǎo)致的液體過多滲出或漏出并積蓄在胸膜腔形成的病理現(xiàn)象。臨床最常見的分別是結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液，占胸膜疾病的49.6%和29.6%［1］。同樣，胸腔積液也是結(jié)核病變的一種常見表現(xiàn)形式，在結(jié)核病患者中，出現(xiàn)胸腔積液的比率大約為6.7%［2］。因此，探討結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的危險(xiǎn)因素不僅有利于評(píng)估胸腔積液的性質(zhì)，而且可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早干預(yù)可能存在的危險(xiǎn)因素，改善患者的預(yù)后。

有研究顯示，不同年齡肺結(jié)核患者的癥狀不同，年輕患者更多表現(xiàn)為咯血、盜汗及PPD陽性反應(yīng)，而老年患者更容易有合并癥［3］，但是直接比較結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液年齡的研究結(jié)論尚未見報(bào)道。通過筆者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：合并糖尿病及有群體居住行為；而惡性胸腔積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有：年齡＞40歲、有類似病家族史。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液組的平均年齡明顯低于惡性胸腔積液組，對(duì)于臨床評(píng)估胸腔積液的性質(zhì)提供一定的依據(jù)。

糖尿病與肺結(jié)核的相關(guān)性得到過很多學(xué)者的關(guān)注，研究顯示兩者之間具有某種相關(guān)性，但具體原因尚不清楚［2］，肺結(jié)核患者中糖尿病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常人群，在2.1%～13.2%之間［4-5］，而且合并糖尿病的肺結(jié)核患者死亡率明顯高于不合并糖尿病的肺結(jié)核患者［6］，同樣糖尿病患者也更容易發(fā)生結(jié)核?。?］。但尚未見關(guān)于糖尿病在結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液中發(fā)病率的比較方面的研究。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液中糖尿病發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于惡性胸腔積液，這一結(jié)論若與其他危險(xiǎn)因素聯(lián)合有助于胸腔積液性質(zhì)的判定，同時(shí)在治療結(jié)核性胸腔積液時(shí)積極關(guān)注患者的血糖問題對(duì)改善患者的預(yù)后意義重大。

關(guān)于群體居住行為和類似病家族史在結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液中發(fā)病率的比較研究盡管尚未見報(bào)道，但是這兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素比較容易調(diào)查，且在這兩種胸腔積液中的發(fā)病率有較大的差異，有助于為評(píng)估胸腔積液的性質(zhì)提供依據(jù)。

吸煙作為多種疾病的危險(xiǎn)因素經(jīng)常出現(xiàn)在各種研究中，有研究顯示，結(jié)核病合并糖尿病的患者吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不合并糖尿病的結(jié)核病患者，且發(fā)病程度更嚴(yán)重［2］，由于本研究樣本量偏少，未得出類似的結(jié)論。但結(jié)合以往的研究結(jié)論看，對(duì)于所有的胸腔積液患者，勸導(dǎo)戒煙應(yīng)該是合理的選擇。

由于本研究是單中心研究，且樣本量偏小，尚無法闡述各個(gè)危險(xiǎn)因素之間有無關(guān)聯(lián)及各個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)疾病發(fā)生的影響程度。各種危險(xiǎn)因素在結(jié)核性胸腔積液或惡性胸腔積液發(fā)病中的權(quán)重有多大？能否通過聯(lián)合賦分的方法更好地區(qū)分結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液？是未來研究應(yīng)該著重解決的問題。

［1］Liam CK，Lim KH，Wong CM.Causes of pleural exudates in a region with a high incidence of tuberculosis.Respirology，2000，5（1）：33-38.

［2］Ocal S，Saka D，Ogretensoy M.Mild and severe forms of tuberculosis in diabetic and non-diabetic patients.J Diabetes，2009，1（2）：107-111.

［3］Rawat J，Sindhwani G，Juyal R.Clinico-radiological profile of new smear positive pulmonary tuberculosis cases among young adult and elderly people in a tertiary care hospital at Deheradun （Uttarakhand）.Indian J Tuberc，2008，55（2）：84-90.

［4］Aktogˇu S，Yorgancioglu A，Cirak K，et al.Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis：a report of 5480 cases. Eur Respir J，1996，9（10）：2031-2035.

［5］Yamagishi F，Suziki K，Sasaki Y，et al.Prevalence of coexisting diabetes mellitus among patients with active pulmonary tuberculosis.Kekkaku，1996，71（10）：569-572.

［6］TouréNO，Dia Kane Y，Diatta A，et al.Tuberculosis and diabetes.Rev Mal Respir，2007，24（7）：869-875.

［7］Baker MA，Lin HH，Chang HY，et al.The risk of tuberculosis disease among persons with diabetes mellitus：a prospective cohort study.Clin Infect Dis，2012，54（6）：818-825.

The comparative study of risk factors between patients with tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion

XU De-xiang，XU Feng，SONG Li-li. Respiratory Department of Qingdao Central Hospital，Qingdao 266042，China

XU Feng，Email：nursexufeng@163.cpm

Objective To explore the differences of risk factors between patients with tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion and to provide basis of clinical diagnosis of pleural effusion.Methods We consecutively enrolled the 264 patients who was diagnosed of tuberculous pleural effusion or malignant pleural effusion in January 2006—December 2012 in respiratory department of the 2nd Affiliated Hospital of Qingdao University，of which 147 cases were tuberculous pleural effusion and 117 cases were malignant pleural effusion.We compared the patients’age，gender，whether with diabetes，respiratory disease history，the economic status，work tired feeling，group living behavior，lack of exercise，eating regularity，sleep time，psychological stress，smoking index，disease family history between the 2 groups.The univariate and multivariate logistic regression analysis was made on the risk factor for morbidity of tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion.Results The univariate results showed that diabetes mellitus［15.0%（22/147）vs 6.8%（8/117），χ2=4.571，P=0.034］，low economic status［38.1%（56/147）vs 29.9%（35/117），χ2=5.103，P=0.028］，with group living behavior［29.3% （43/147）vs 9.4%（11/117），χ2=4.977，P=0.030］，are risk factors for tuberculous pleural effusion；Age＞40 years［45.6%（67/147）vs 78.6%（92/117），χ2=4.752，P=0.032］，high degree of psychological stress［15.0% （22/147）vs 33.3%（39/117），χ2=6.031，P=0.017］，smoking index＞400［25.9%（38/147）vs 32.5% （38/117），χ2=5.228，P=0.024］，and with family history of similar disease［9.5%（14/147）vs 34.2%（40/117），χ2=3.976，P=0.046］are risk factors for malignant pleural effusion.After the exclusion of other factors，diabetes mellitus（χ2=5.391，P=0.027，OR=2.457，95%CI：5.051-1.773）and group living behavior （χ2=5.491，P=0.022，OR=3.636，95%CI：6.494-2.584）are still risk factors for tuberculous pleural effusion；aged＞40 years（χ2=5.364，P=0.022，OR=2.323，95%CI：1.197-2.588）and with family history of similar disease（χ2=5.897，P=0.021，OR=3.080，95%CI：2.233-4.018）are risk factors for malignant pleural effusions.Conclusion Pleural effusion in patients with diabetes mellitus or with group living behaviors are more prone to have tuberculous pleural effusion，and if patients age more than 40 years or have a family history of similar disease，are more prone to have malignant pleural effusion.

Tuberculosis，pleural/complications； Pleural effusion； Pleural effusion，malignant；Risk factors

2013-01-23）

（本文編輯：郭萌）

青島市科技局科技項(xiàng)目（10-2-2-6-1-nsh）

266042青島市中心醫(yī)院呼吸科（徐德祥、徐峰），醫(yī)保科（宋麗麗）

徐峰，Email：nursexufeng@163.com