福建省泉州市肺結(jié)核流行現(xiàn)狀和防治成效分析

成玉妹 阮祥釗 曾曉蓉 廖寶蘭

·論 著 ·

福建省泉州市肺結(jié)核流行現(xiàn)狀和防治成效分析

成玉妹 阮祥釗 曾曉蓉 廖寶蘭

目的 評(píng)價(jià)福建省泉州市肺結(jié)核流行現(xiàn)狀和防治成效。方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)實(shí)施世界銀行貸款-英國贈(zèng)款結(jié)核病控制項(xiàng)目（簡稱“衛(wèi)十項(xiàng)目”）前10年（1992—2001年）與后10年（2002—2011年）泉州市新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的登記率和治療轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行對(duì)比分析，共登記患者30 491例。連續(xù)收集泉州市結(jié)核病防治所1991—2005年15年間，門診及住院的3532例初治培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，每3年一個(gè)階段，對(duì)5個(gè)階段的耐藥率進(jìn)行分析。結(jié)果 1992—2001年共登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核7016例，平均新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率11.14/10萬（7016/630 050）；2002—2011年共登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核23 475例，平均新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率30.37/10萬（23 475/772 870），實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率是實(shí)施項(xiàng)目前的2.73倍。男性22 364例，女性8127例，男性登記率是女性的2.75倍；15～54歲為高發(fā)年齡，占74.19%（22 622/30 491）；職業(yè)以農(nóng)民為主，占50.57% （15 419/30 491）；地理分布以沿海為主，占72.29%（22 958/30 491），治愈率為86.61%（26 409/30 491）。15年間，初始耐藥率由1991—1993年的27.66%（135/488）降至2003—2005年的10.62%（77/725），下降了61.61%［（27.66-10.62）/27.66］。結(jié)論 泉州市結(jié)核病控制效果顯著，今后防控的重點(diǎn)是青壯年和流動(dòng)人口，應(yīng)提高DOTS質(zhì)量，控制結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生。

結(jié)核，肺/流行病學(xué)； 結(jié)核，肺/預(yù)防和控制； 抗藥性，細(xì)菌； 泉州市

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，痰涂片陽性（簡稱“涂陽”）肺結(jié)核患者是造成結(jié)核病傳染與流行的最主要傳染源［1］。福建省泉州市從2002年開始實(shí)施世界銀行貸款-英國贈(zèng)款結(jié)核病控制項(xiàng)目（簡稱“衛(wèi)十項(xiàng)目”）以來，新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率逐年上升。為分析我市肺結(jié)核流行現(xiàn)狀和防治成效，通過對(duì)衛(wèi)十項(xiàng)目實(shí)施前10年與后10年的肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理情況的對(duì)比分析研究，及對(duì)1991—2005年結(jié)核分枝桿菌的耐藥趨勢(shì)進(jìn)行研究，科學(xué)評(píng)價(jià)我市近10年來實(shí)施結(jié)核病控制項(xiàng)目的總體成效，總結(jié)在項(xiàng)目實(shí)施過程中可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，為制定我市的下一步結(jié)核病防控策略提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1.患者來源：1992—2011年泉州市11個(gè)縣（市、區(qū)）結(jié)核病防治（簡稱“結(jié)防”）機(jī)構(gòu)登記的30 491例新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者。

2.數(shù)據(jù)來源：1992—2011年泉州市11個(gè)縣（市、區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)上報(bào)的月報(bào)表、季報(bào)表，泉州市統(tǒng)計(jì)局歷年的人口統(tǒng)計(jì)年報(bào)。連續(xù)收集泉州市結(jié)核病防治所1991—2005年15年間，門診和住院痰菌培養(yǎng)陽性（未進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌菌型鑒定）并進(jìn)行藥物敏感性檢測的初治肺結(jié)核患者資料共3532例。

3.定義：初治痰培養(yǎng)陽性（簡稱“培陽”）肺結(jié)核是指既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用過抗結(jié)核藥物治療時(shí)間少于1個(gè)月，且痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性的新發(fā)患者；初始耐藥是指從未用過抗結(jié)核藥物或用藥時(shí)間少于1個(gè)月的耐藥患者；初始耐多藥（MDR-TB）是指初始至少同時(shí)耐H、R的耐藥患者。

二、研究方法

1.回顧性調(diào)查：分別統(tǒng)計(jì)歷年新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率和治療轉(zhuǎn)歸情況，相關(guān)指標(biāo)和定義按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》［2］的規(guī)定，實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目前10年（1992—2001年）與后10年（2002—2011年）進(jìn)行對(duì)比分析。1991—2005年3532例痰菌培養(yǎng)陽性的初治肺結(jié)核患者資料分為5個(gè)階段（即1991—1993年；1994—1996年；1997—1999年；2000—2002年；2003—2005年）進(jìn)行比較分析。

2.實(shí)驗(yàn)方法：參照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》［3］的要求采用改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，所分離菌株進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。藥物敏感性試驗(yàn)采用絕對(duì)濃度間接法，選用常用的5種抗結(jié)核藥物，即H、R、E、S、Km，進(jìn)行耐藥檢測。

3.質(zhì)量控制：（1）新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3；2HRZE/4HR，采用全程督導(dǎo)管理方式，初始耐藥肺結(jié)核患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更改治療方案。（2）藥物敏感性試驗(yàn)：市級(jí)實(shí)驗(yàn)室每年通過省級(jí)及國家參比實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)熟練度測試，保證藥敏結(jié)果可靠性。

結(jié) 果

一、新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率

1992—2001年共登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者7016例，其中流動(dòng)人口948例（占13.51%），平均新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率11.14/10萬。新發(fā)涂陽登記率由1992年的9.02/10萬上升到2001年的29.51/10萬，1992—1999年保持在相對(duì)穩(wěn)定水平。2002—2011年共登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核23 475例，其中流動(dòng)人口6420例（占27.35%），平均新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率30.37/10萬。新發(fā)涂陽登記率由2002年的23.97/10萬上升到2009年的33.12/10萬，2002—2005年呈逐年遞增，2006—2009年保持在相對(duì)穩(wěn)定水平，2010—2011年有所下降。實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率是實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目前2.73倍（表1）。

二、新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者年齡和性別分布

1992—2001年登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者7016例中，男5235例，女1781例，男性是女性的2.94倍。0～歲組構(gòu)成比最低，15～歲組至45～歲組例數(shù)占所有患者的72.96%（男68.93%，女84.84%），男女發(fā)病高峰均在25～歲組，但不同性別年齡組分布明顯不同。2002—2011年登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者23 475例中，男17 129例，女6346例，男性是女性的2.70倍。0～1歲組構(gòu)成比最低，15～歲組至45～歲組例數(shù)占所有患者的74.56%（男71.27%，女83.44%），男女發(fā)病高峰均在25～歲組，但不同性別年齡組分布明顯不同。實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核性別年齡分布特點(diǎn)與實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目前無明顯變化（表2，3）。

三、新發(fā)涂陽肺結(jié)核職業(yè)和地理分布

1992—2001年登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者職業(yè)構(gòu)成以農(nóng)民為主，占55.12%（3867/7016），其次為工人和家務(wù)待業(yè)，分別占11.07%（777/7016）和9.16%（643/7016）。2002—2011年登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者職業(yè)構(gòu)成以農(nóng)民為主，占49.21% （11 552/23 475），其次為家務(wù)待業(yè)和工人，分別占10.62%（2493/23 475）和10.43%（2448/23 475）。實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核職業(yè)分布特點(diǎn)與實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目前無明顯變化。

1992—2001年登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者地理分布以沿海為主，占72.16%（5063/7016），山區(qū)27.84%（1953/7016）。2002—2011年登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者地理分布以沿海為主，占76.23% （17 895/23 475），山區(qū)23.77%（5580/23 475）。實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者地理分布與實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目前比較，沿海增多，山區(qū)減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=48.02，P＜0.01）。

表1 泉州市1992—2011年新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記情況

表2 1992—2001年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者不同性別的年齡分布

表3 2002—2011年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者不同性別的年齡分布

四、新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者治療滿1年后的轉(zhuǎn)歸

1992—2001年共登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者7016例，治愈5444例，治愈率77.59%；死亡102例（1.45%）；失敗564例（8.04%）；丟失496例（7.07%）；遷出230例（3.28%）；其他180例（2.57%）。2002—2011年共登記新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者23 475例，治愈20 965例，治愈率89.31%；死亡386例（1.64%）；失敗313例（1.33%）；丟失561例（2.39%）；遷出525例（2.24%）；其他613例（2.61%）。實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的治愈率是實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目前的1.15倍，表明實(shí)施衛(wèi)十項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的治愈率明顯提高（表4）。

五、初治培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥情況

1.結(jié)核分枝桿菌總耐藥情況：我市初始耐藥率呈逐年下降趨勢(shì)（χ2=71.34，P＜0.01），2003—2005年耐藥率與1991—1993年相比下降了61.61%［（27.66-10.62）/27.66］（表5）。

2.耐藥肺結(jié)核患者對(duì)不同藥物的耐藥頻度：1991—2005年初始耐藥中，耐H居首位（17.00%），耐S為第2位（15.23%），耐R為第3位（8.35%）。2003—2005年與1991—1993年耐藥相比，耐H和耐S分別下降了41.36%［（22.34-13.10）/22.34］和36.44%［（18.44-11.72）/18.44］，但耐R、E和Km未見明顯下降（R：χ2=1.29，P＞0.05；E：χ2= 0.31，P＞0.05；Km：χ2=1.47，P＞0.05）（表5）。

3.耐2種及以上常用抗結(jié)核藥物的耐藥情況：初始耐藥以耐2藥＞耐3藥，耐3藥＞耐3藥以上，≥2藥的耐藥呈逐年下降趨勢(shì)。耐2種藥物以S、H 和S、R耐藥率較高，耐3種藥物以S、H、E和H、R、E耐藥率較高。耐2種藥物共有172例，其中耐S、H 51例，耐S、R 42例，耐H、R 26例，耐H、E 15例，耐R、E 13例，耐S、E 10例，耐Km、H 7例，耐Km、R 5例，耐S、Km 3例，耐2種藥物以S、H和S、R耐藥率較高。耐3種藥物共有111例，其中耐S、H、E 35例，耐H、R、E 28例，耐S、H、R 13例，耐Km、H、E 10例，耐Km、H、R 9例，耐S、R、E 7例，耐S、Km、H 5例，耐S、Km、R 4例，耐3種藥物以S、H、E和H、R、E耐藥率較高。初治耐藥的MDRTB率為3.26%（表6）。

表4 1992—2011年新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者登記滿1年的轉(zhuǎn)歸分析

表5 不同階段初治培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患者的耐藥情況

表6 耐2種及以上常用抗結(jié)核藥物的耐藥情況

討 論

發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，特別是及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者并給予徹底、規(guī)范化的治療是結(jié)核病控制措施中最重要的策略［4］。2002年后，我市各縣（市、區(qū)）陸續(xù)加入“衛(wèi)十項(xiàng)目”，在項(xiàng)目的帶動(dòng)及政府的重視下，2002—2011年實(shí)施項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核登記率較1992—2001年實(shí)施項(xiàng)目前明顯提高，通過為患者提供免費(fèi)檢查和藥物，提供報(bào)病補(bǔ)助，加強(qiáng)與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，加強(qiáng)健康教育等，有效地減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)生報(bào)告患者及轉(zhuǎn)診的積極性。同時(shí)，近年來我市外來人口增加，新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率明顯提高。政府重視是另一關(guān)鍵因素，各級(jí)行政部門通過行政手段加強(qiáng)患者歸口管理，逐級(jí)下發(fā)任務(wù)，強(qiáng)化各級(jí)督導(dǎo)及對(duì)患者管理等，促進(jìn)防治工作順利開展。

2002—2011年實(shí)施項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的性別、年齡分布特點(diǎn)與1992—2001年實(shí)施項(xiàng)目前無明顯變化。男性明顯高于女性，符合非HIV感染與AIDS流行地區(qū)結(jié)核病患者性別分布特征，與國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道基本一致［5］。分析原因，可能是男性接觸面較廣、承載的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)壓力大，感染發(fā)病的機(jī)會(huì)多；另外，男性在農(nóng)村的家庭地位較高，發(fā)病后能及時(shí)就醫(yī)，更容易被診斷發(fā)現(xiàn)；女性地位低，特別是年紀(jì)較大，不能引起足夠重視，發(fā)病后不能及時(shí)就醫(yī)。新發(fā)涂陽結(jié)核病患者男女發(fā)病高峰均為25～歲組，15～歲至45～歲組為高發(fā)年齡段，與有關(guān)報(bào)道一致［6］。實(shí)施項(xiàng)目前、后新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者職業(yè)構(gòu)成均以農(nóng)民為主，其次為工人和家務(wù)待業(yè)；地理分布以沿海為主，實(shí)施項(xiàng)目后與項(xiàng)目前比較，沿海增多，山區(qū)減少，可能與沿海地區(qū)流動(dòng)人口中的肺結(jié)核患者增加有關(guān)，與有關(guān)報(bào)道一致［7］。

新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的隊(duì)列分析是及時(shí)反映與準(zhǔn)確評(píng)價(jià)結(jié)核病控制規(guī)程中傳染源控制成效和監(jiān)控監(jiān)測體系效能的一項(xiàng)重要工作。分析一年內(nèi)所有新發(fā)現(xiàn)的痰涂片陽性患者在結(jié)核病控制規(guī)程實(shí)際管理到下一年的轉(zhuǎn)歸，通過逐年分析表明，2002—2011年實(shí)施項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核治愈率較1992—2001年實(shí)施項(xiàng)目前明顯提高，實(shí)施項(xiàng)目后新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的治愈率每年都超過國家規(guī)定的指標(biāo)要求，主要得益于2002年實(shí)施項(xiàng)目后在我市推行DOTS策略。因此，今后的工作重點(diǎn)應(yīng)仍放在提高實(shí)施DOTS質(zhì)量上，進(jìn)一步加強(qiáng)患者的化療督導(dǎo)管理，減少患者未愈、丟失和療程結(jié)束未查痰的比例，提高治愈率。

結(jié)核病初始耐藥監(jiān)測可反映該地區(qū)結(jié)核病控制規(guī)程的效應(yīng)。目前我國仍屬高耐藥率國家，1990年第3次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，初始耐藥率為28.1%，我市1991—1993年間初始耐藥率為27.7%，與全國平均水平相仿。2000年第4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，初始耐藥率為18.6%［8］，我市2000—2005年間初始耐藥率為13.4%，比全國平均水平低，但由于所調(diào)查者大多數(shù)為住院患者，因此其代表性還不夠。我市初始耐藥率呈現(xiàn)年度階段逐漸下降的趨勢(shì)，特別是2003—2005年，初治耐藥率下降明顯，這得益于我市2002年以來實(shí)施“衛(wèi)十項(xiàng)目”及DOTS策略，加強(qiáng)了對(duì)患者的治療管理，在傳染源的治療和管理方面取得了一定的成效。初治涂陽肺結(jié)核患者耐單藥率排前3位的分別為H、S和R，H和S耐藥率15年間分別下降了41.36%和36.44%，但R、E和Km耐藥率未見明顯下降（R：χ2=1.29，P＞0.05；E：χ2= 0.31，P＞0.05；Km：χ2=1.47，P＞0.05），這對(duì)目前對(duì)初治涂陽肺結(jié)核患者治療以H和R為主的四聯(lián)化療方案仍然存在著潛在的威脅。1991—2005年耐2種藥物以S、H和S、R的耐藥率較高，耐3種藥物以S、H、E和H、R、E耐藥率較高。初治耐藥的MDR-TB率為3.20%，雖然比2000年第4次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查［9］的初始MDR-TB率7.6%低，但有逐年上升趨勢(shì)。MDR-TB患者是結(jié)核病防治的一個(gè)棘手問題，也是涉及到公共衛(wèi)生的嚴(yán)重問題，耐藥對(duì)人群多耐藥結(jié)核病的流行有很重要的影響。因此，對(duì)治療效果不理想的初治涂陽肺結(jié)核患者要及早做痰培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌檢查和藥敏試驗(yàn)，以試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，結(jié)合患者的年齡、肝腎功能狀態(tài)，制訂適宜的化療方案。我市今后必須切實(shí)采取有效防治措施，全面實(shí)施DOTS策略，早發(fā)現(xiàn)、早治療和徹底治愈每例患者，減少獲得性耐藥的產(chǎn)生，才能有效地降低耐藥率，特別是MDR-TB患者的發(fā)生率。

綜上所述，泉州市結(jié)核病控制效果顯著，今后結(jié)核病的防控重點(diǎn)是青壯年和流動(dòng)人口，應(yīng)提高DOTS的實(shí)施質(zhì)量，控制結(jié)核分枝桿菌耐藥的產(chǎn)生。

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The analysis of tuberculosis epidemic situation and the effect of control program in Quanzhou,Fujian

CHENG Yumei，RUAN Xiang-zhao，ZENG Xiao-rong，LIAO Bao-lan. Department of TB Prevention and Control，Quanzhou Center for Disease Control and Prevention，F(xiàn)ujian Province，Quanzhou 362000，China

CHENG Yu-mei，Email：fjqzjfs@126.com

Objective To evaluate the tuberculosis epidemic situation and the effect of control program in Quanzhou city.Methods This is a retrospective survey，we made the comparison of new smear positive pulmonary tuberculosis（PTB）registration rate and treatment outcome between the first decade（1992—2011）and second decade（2002—2011）of implementation of world bank tuberculosis control project.A total of 30 491 cases were registered.We made the drug susceptibility test for 3532 new culture-positive outpatient and inpatient registered between 1991 and 2005，taking every 3 years as a phase，and analyzed the resistance rates of the 5 phases.Results Between 1992 and 2001，a total of 7016 cases of new smear-positive tuberculosis were registered with the average registration rate of 11.4/100 000（7016/630 050）.In contrast，after the project implementation between 2002 and 2011，23 475 cases were registered with the registration rate of 30.37/100 000（23 475/772 870）which increased 2.73 times compared with before the project.The male registration rate was 2.75 times higher than that of female.Patients aged between 15-54 accounted for 74.19%（22 622/304 910）；majority of patients were farmers，accounting for 50.57%（15 419/30 491）；geographical distributed mainly along the coast，accounting for 72.29%（22 958/30 491），the cure rate was 86.61%（26 409/30 491）.Within the 15 years，the initial drug resistance rate decreased from 27.66%（135/488）in 1991-1993 to 10.62%（77/725）in 2003-2005 with the decreasing rate of 61.61%［（27.66-10.62）/27.66］.Conclusion The control effect of tuberculosis is remarkable.And in the future we should target the young adults and floating population，improve the quality of DOTS and control the generation of drug resistant TB.

Tuberculosis，pulmonary/epidemiology； Tuberculosis，pulmonary/prevention&control；Drug resistance，bacterial； Quanzhou city

2013-01-23）

（本文編輯：范永德）

362000福建省泉州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科

成玉妹，Email：fjqzjfs@126.com