1例隱匿性髖臼后部骨折漏診病例報道*

★ 朱劍津 王 鋼*（廣東省廣州市南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 廣州 510515）

髖臼后部骨折是臨床上常見的髖臼骨折，文獻報道的各種發(fā)病率占全身骨折的6%-33%，而其中又以后壁骨折最常見，約占全身骨折的25%-33%[1-5]。骨折局限于坐骨內的髖臼后部骨折是一種特殊的骨折類型，目前對此類骨折的報道并不多見[6]，若無明顯的骨折塊移位，臨床癥狀及影像學表現可較為隱匿?，F將我院收治的1例局限于坐骨內的隱匿性髖臼后部骨折報告如下。

1 病例摘要

患者李某，男，73歲，因摔傷致右髖疼痛、活動障礙來我院。查體見右髖關節(jié)腫脹、壓痛明顯，髖關節(jié)主動活動受限，因疼痛被動運動檢查不理想，無明顯髖關節(jié)脫位體征，無明顯右下肢外旋畸形，右下肢遠端感覺、活動可，末梢血運好。入院后急診行X線平片示右股骨頸骨折，右髖臼后緣見透亮影（圖1）。初步診斷為右股骨頸骨折，不除外后壁骨折，予行右下肢皮膚牽引。因患者年齡較高、骨質疏松明顯擬行右側全髖置換術。完善術前準備后，于傷后第3日行手術治療。手術取側臥位，采用K-L入路，術中探查見髖臼后柱隱匿性骨折，骨折線局限于坐骨內，骨折線起自坐骨大切跡角部，累及了后柱的后上部分，經過髖臼關節(jié)面后走行向下劈裂坐骨支，不累及閉孔，骨折塊無明顯移位。予先復位髖臼骨折，復位滿意后以6孔重建鋼板固定，固定髖臼后柱骨折后行右側全髖置換術（圖2）。術后復查平片并行CT三維重建，見骨折塊因假體擠壓向內側移位（圖3、4、5）。術后回顧術前平片時發(fā)現，患者坐骨支下極可見模糊的透亮影，但6個髖關節(jié)的重要放射學標記無明顯異常。術后應用抗生素24小時預防感染，留置引流管24小時，術后患肢外展中立位臥床3日，逐步被動鍛煉髖關節(jié)。術后13日出院，囑患者術后3月內有限負重練習。隨訪15個月，術后髖關節(jié)功能評價為優(yōu)。

圖1 患者術前骨盆正位片

圖2 探查后行右側髖臼后柱內固定及全髖置換術

圖3 術后骨盆正位片

圖4 術后骨盆三維重建正面觀

圖5 術后骨盆三維重建后面觀

2 討論

髖臼后部骨折臨床上多見，常見的是后壁或后柱合并后壁的骨折，但局限于坐骨內的髖臼后部骨折較少見，Matta等認為這類骨折偶可發(fā)生但發(fā)病率低，僅占髖臼骨折的 2.4%-3.2%[1，2，3，6-10]。復習文獻，發(fā)現曾有MILCH詳細報道過類似骨折，而不同之處在于所報道的骨折不僅局限于坐骨內，還可累及恥骨下支[11]；王鋼等曾經報道2例此類骨折，2例病例均為年輕患者，且為車禍中高能損傷[12]。本例患者為高齡患者，伴有骨質疏松，回顧病史，患者損傷屬于低能量直接暴力損傷，骨折形態(tài)與既往報道類似但損傷機制明顯不同。

本例因骨折塊無明顯移位，在臨床癥狀、體征及影像學檢察中未發(fā)現明顯的髖臼后柱骨折證據，但術中探查時發(fā)現髖臼后柱的隱匿性骨折。術前漏診髖臼后部骨折造成了治療方案制定及手術準備的不足，導致了最后復位效果的不理想，術后平片可見到明顯的后柱骨折塊移位。筆者認為，如能在術前行CT檢查明確髖臼后柱的骨折，則能做出更為完備的手術方案及術前準備。雖然本例患者短期隨訪功能評價為優(yōu)，但復位效果是影響髖部損傷預后的關鍵因素，故遠期預后仍不確定，還需繼續(xù)關注[13]。目前，針對明確診斷所需要擴充的檢查方法目前仍存在著不同的觀點，有學者認為用CT平掃及三維重建輔以Judet位片補充傳統(tǒng)的前后位片是十分必要的；也有學者認為前后位片及Judet位片足以明確診斷，所需作為補充的是提高醫(yī)師的閱片水平，CT 檢查并不是必須的項目[4，5，14，15]。筆者認為，具有典型癥狀的青壯年患者，應在閱片時仔細觀察，結合癥狀、體征的檢查，尋找診斷依據；但在老年患者的低能量髖部損傷中，即使平片中無明顯骨折證據時，仍應警惕髖臼骨折的存在，而為了明確診斷，術前可以加行CT檢查。當條件允許時，CT平掃及三維重建的價值是值得肯定的，它能更加準確的幫助醫(yī)師完成早期診斷。

局限于坐骨的髖臼后部骨折臨床上并不多見，且老年低能量損傷的患者可因骨折塊移位較小或無移位而使癥狀、體征及X線平片表現較為隱匿。故臨床上治療髖部低能量損傷的老年患者時應警惕此類骨折的存在，如有必要，可加行CT檢查及三維重建，以明確診斷，避免術前漏診，降低預后不良的幾率。

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