食管癌放射治療并發(fā)穿孔的觀察與護理

王 云,陳 蕾,陸美華

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放療科,江蘇南通,226361)

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤,在治療時,由于食管的特殊解剖部位常常導致手術(shù)出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,極大影響了治療效果[1],且大部分患者在確診時已經(jīng)喪失手術(shù)的時機,故姑息性放療在食管癌的治療中占有重要的地位,特別是頸段和上胸段食管癌,姑息性放療的療效優(yōu)于手術(shù)治療[2-4]。食管癌穿孔是放療科食管癌患者的嚴重并發(fā)癥之一,常導致食管氣管瘺、支氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸膜瘺,食管癌根治術(shù)后胸腔胃的患者還會發(fā)生胃穿孔縱隔瘺[5],其中最多見的是食管縱隔瘺和食管氣管瘺[6]。食管縱隔瘺表現(xiàn)為食物進入縱隔,部分穿透縱隔進入肺部;食管氣管瘺表現(xiàn)為食管腔直接與鄰近氣管相通,食物直接進入氣管導致肺部感染?；颊哌M水及進食困難,加上腫瘤的消耗、肺部及縱隔感染,極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥[7]。此類患者若不積極治療,多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡,90%以上死于肺部感染[8-9],這類患者及家屬常常存在恐懼、悲觀心理,在治療和護理上存在一定難度?，F(xiàn)收集本科2012年1—11月共17例食管癌放療中并發(fā)穿孔的患者,將其觀察要點與護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組17例,其中男13例,女4例;年齡47～73歲,平均58.4歲;臨床分期:Ⅲ期11例,Ⅳ期6例;病理類型:10例為鱗癌,3例為腺癌,其余4例為腺鱗癌;病變部位:12例位于中段食管,3例位于上中段食管,2例位于下段食管;穿孔性質(zhì)均為癌性穿孔;穿孔類型:16例為食管縱隔瘺,另有1例為食管癌術(shù)后胸腔胃穿孔縱隔瘺;穿孔時間:15例在放療的前期即患者開始放療后1～3周內(nèi),放療中期和后期各穿孔1例。其中1例患者完成40 Gy/20次時出現(xiàn)食管縱隔瘺拒絕繼續(xù)放療,給予留置普通胃管鼻飼流質(zhì);另16例患者在DSA下置入鼻腸管行管飼加靜脈營養(yǎng),并繼續(xù)給予適形放療6 mv X線60 Gy/30次～66 Gy/33次的放射總劑量,完成放療。17例患者在并發(fā)穿孔后均選用食管曠置鼻飼營養(yǎng)加靜脈營養(yǎng)支持的方法,16例患者完成放療計劃,1例患者放療中期放棄治療帶管出院。有11例患者穿孔瘺口在出院前愈合予以拔管,6例患者帶管出院。5例跟蹤隨訪于出院后4周左右穿孔瘺口愈合予拔管,1例患者終生帶管。

2 護理觀察與體會

2.1 重視患者主訴,加強病情觀察

食管癌并發(fā)穿孔的臨床癥狀一般為低熱、嗆咳、胸背部劇痛或胸骨后發(fā)沉持續(xù)加劇、白細胞增高等[10],臨床表現(xiàn)不典型,有時很難與放射性食管炎鑒別。放射性食管炎通常在放療的第2周或第3周即劑量達18～21 Gy后開始出現(xiàn)急性食管炎的癥狀,最初表現(xiàn)為吞咽困難,而后出現(xiàn)進食時或咽唾液時有吞咽疼痛,進而發(fā)展為與吞咽無關(guān)的持續(xù)性胸骨后疼痛,病情嚴重時,患者幾乎不能吞咽,需靜脈補液、鼻飼或腸外營養(yǎng)支持[11]。食管癌并發(fā)穿孔多見于潰瘍型食管癌或放療中出現(xiàn)食管潰瘍的患者,穿孔的X線征象可見碘油分流入氣管、胸腔或縱隔內(nèi)。在臨床護理中,主要應加強對患者病情的觀察,關(guān)注患者的影像檢查結(jié)果,如出現(xiàn)食管潰瘍,應加強觀察和健康指導,每天晨晚間與患者交流,認真傾聽其主訴,尤其詢問患者有無飲水后嗆咳、低熱、胸骨后或背部不適癥狀,主動關(guān)注患者的血象,如有上述不適隨時與管床醫(yī)生聯(lián)系并盡早行胸部X線檢查,從而早期發(fā)現(xiàn)食管癌穿孔征兆,使患者得到及時正確的處置,大大改善疾病的預后。

2.2 做好健康宣教,重視飲食指導

健康宣教的目的是使患者了解疾病的起因、治療方法、放療中注意事項、可自我觀察的內(nèi)容、發(fā)生并發(fā)癥的表現(xiàn)、掌握自我護理的方法,同時強調(diào)飲食的注意事項,尤其在放療前期加強健康宣教。食管癌患者存在不同程度的食管狹窄,常表現(xiàn)為吞咽困難,囑患者勿進食干硬、粗糙、煎炸食物,避免辛辣刺激性食物,戒煙酒,并指導患者進食高蛋白、高維生素、細軟、易消化食物,細嚼慢咽,進食前后以溫開水沖洗食管。有穿孔趨勢或已發(fā)生穿孔的患者暫禁食,給予靜脈營養(yǎng),同時在DSA下置入鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持,但應注意避免盲目插管而導致或加重患者食管穿孔。

2.3 重視營養(yǎng)支持及護理

17例患者采用鼻飼流質(zhì)加腸外營養(yǎng)的方式進行綜合營養(yǎng)支持。給予牛奶、魚湯、肉湯、豆?jié){、果汁、菜汁等流質(zhì)食物,每1～2 h護士經(jīng)鼻腸管或胃管緩慢勻速注入,注入前確認鼻飼管在位通暢,注入量由少到多,循序漸進,直至每次注入200 mL,患者能耐受無不適主訴后不再增加單次注入量。1例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀,經(jīng)暫停管飼、稀釋后分次少量注入逐漸過渡至全量流質(zhì),患者逐漸適應,同時根據(jù)醫(yī)囑仍給予靜脈營養(yǎng)支持治療以補充腸內(nèi)營養(yǎng)的不足。管飼的流質(zhì)應新鮮、溫度適宜,管飼中注意衛(wèi)生管理,妥善固定喂養(yǎng)管,每次管飼前應識別喂養(yǎng)管有無移位,告知患者翻身時避免折疊、壓迫或拉脫喂養(yǎng)管。管飼前后以溫開水脈沖式?jīng)_洗管道,保持通暢,避免堵塞后重置而增加患者痛苦。在營養(yǎng)支持過程中,定期測體質(zhì)量,觀察患者的血生化指標是否異常,了解實施營養(yǎng)支持的效果,防止發(fā)生代謝性并發(fā)癥。指導患者保持口腔清潔衛(wèi)生,囑其以呋喃西林漱口,1～2 h漱1次,因為口咽部的細菌下行至穿孔部位可導致局部炎癥影響其愈合。每日為患者更換胃管膠布,并觀察鼻咽部黏膜情況。

2.4 重視對患者及家屬的心理支持

護士應主動關(guān)心患者,多與患者交流、與家屬溝通,耐心解答其疑問,及時發(fā)現(xiàn)患者的消極情緒,做好心理疏導,列舉以往成功的病例幫助患者樹立信心。

3 討 論

放療中穿孔是腫瘤消退速度和正常組織修復速度不均衡所致,腫瘤消退速度過快與腫瘤對放療很敏感有關(guān)[12],也與照射劑量大、速度快有關(guān),而影響正常組織修復能力的因素有放療后的纖維化和局部血供差以及患者多數(shù)情況下合并感染、局部有大量的急慢性炎性細胞滲出等。一般來說,穿孔的治療包括保守治療、手術(shù)及綜合治療[13]。本院的做法是一旦發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)穿孔,立即予禁食補液,采用抗感染、保持熱能及水電解質(zhì)平衡等治療,根據(jù)患者具體情況選擇是否需暫停放療。保守治療包括食管曠置及腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)支持[14],此外還可以內(nèi)鏡下放置支架[15]、行胃造瘺術(shù)等。內(nèi)支架置入術(shù)簡單、安全有效,既可以完全封閉瘺口,又能保持食管管腔通暢,但置網(wǎng)后患者有較強的不適感,且支架有滑脫現(xiàn)象,還易造成再穿孔或大出血死亡[13]。腸內(nèi)營養(yǎng)對放療后引起的非癌性穿孔非常重要,既能保證營養(yǎng)供給,又使食管曠置利于穿孔處愈合,但插管有一定的危險性,因此首選DSA下置管;食管癌放療中并發(fā)穿孔的患者多數(shù)病期較晚,一般不考慮手術(shù)治療。因此,作者認為對此類患者首選食管曠置加鼻飼營養(yǎng)的保守治療方法最為合適。

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