X線定位引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎的效果

徐立勝 黃碧蒼 黃萬鵬 楊飛度

結(jié)石性膿腎是由于上尿路結(jié)石引發(fā)的梗阻，進而產(chǎn)生繼發(fā)性感染所引起的腎積膿[1]。近年來，臨床中廣泛應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）進行結(jié)石性膿腎的治療，取得了滿意的效果[2-4]。本研究分析了X線定位引導(dǎo)下實施MPCNL治療結(jié)石性膿腎的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年4月龍川縣中醫(yī)院收治的結(jié)石性膿腎患者60 例，男20 例，女40 例；年齡23～74 歲，平均為（49.1±3.1）歲；病程2～30 d，平均為（7.5±1.4）d。其中，32 例位于左側(cè)，28 例位于右側(cè)。主要癥狀為患側(cè)腰部酸痛，46 例伴有血尿，30 例有發(fā)熱癥狀，24 例有肉眼膿尿。經(jīng)查體，18 例患者可觸及包塊，且患側(cè)的腎區(qū)存在明顯的壓痛或者叩擊痛。尿常規(guī)檢查顯示，22 例白細胞（+～+++）/HP，18 例患者的BUN在10～19 mmol/L，Cr在203～520 μmol/L。腹部X線或者B超檢查顯示，腎臟存在多發(fā)結(jié)石或者鹿角形結(jié)石，38 例患者為上尿路結(jié)石合并積水。38 例患腎顯影延遲，20 例患腎1 h不顯影。

1.2 方法 對照組采用經(jīng)皮腎鏡I期手術(shù)治療，手術(shù)過程嚴格按照無菌操作規(guī)范進行，術(shù)前3 d給予患者常規(guī)抗生素治療以及抽血血培養(yǎng)、放置輸尿管等等[5]；觀察組采用X線定位引導(dǎo)MPCNL進行治療，具體內(nèi)容為：患者均性兩點連續(xù)硬膜外麻醉，均常規(guī)取截石位，并于患側(cè)輸尿管取5 F導(dǎo)管進行逆行插管，直插至受阻為止，仔細觀察膿液的流出情況，如膿液流出不佳，可將部分膿液抽出，然后對腎盂進行低壓沖洗。完成上述操作以后，患者改取俯臥位，于腹部下方墊枕，使腰腹齊平，并采用X線引導(dǎo)，根據(jù)患者的腎臟位置以及結(jié)石分布位置，于第11 肋間或者12 肋下方的肩胛線以及腋后線間定位穿刺點，選擇合適的穿刺針進行中盞穿刺，觀察到有膿尿流出，取適量進行常規(guī)細菌培養(yǎng)以及藥敏試驗。然后，向其中置入斑馬導(dǎo)絲，并在皮膚上行長度為0.5 cm的切口，并將穿刺針退出，采用筋膜擴張器沿著斑馬導(dǎo)絲進行擴皮至16 F或者18 F，同時將相應(yīng)大小的Peel-away塑料薄鞘置入腎臟集合系統(tǒng)中，并經(jīng)該鞘推入8.0～9.8 F的輸尿管鏡，尋找到結(jié)石以后，使用氣壓彈道碎石器將結(jié)石擊碎，然后以進行高壓灌注沖洗出結(jié)石或者采用取石鉗將結(jié)石取出。手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)留置5 F雙J管以及腎造瘺管，并進行X線片拍攝，觀察是否有殘留結(jié)石，如無殘留結(jié)石，則于術(shù)后7～10 d將腎造瘺管拔除，3～4 周將雙J管拔除；如有殘留，則于術(shù)后2 周左右進行二次取石[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將本次統(tǒng)計調(diào)查的實驗數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對比分析數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后腎盂以及腎盞漏斗部位的結(jié)石均徹底取盡，引流通暢；一次性徹底取石率達66.7%，總?cè)∈行蔬_93.3%，均未出現(xiàn)大出血以及感染性休克等較為嚴重的并發(fā)癥，術(shù)后腎功能均恢復(fù)良好；對照組患者術(shù)后腎盂以及腎盞漏斗部位的結(jié)石均基本取盡，引流比較通暢；一次性徹底取石率達51.3%，總?cè)∈行蔬_81.5%，少部分患者出現(xiàn)大出血以及感染性休克等較為嚴重的并發(fā)癥，術(shù)后腎功能均恢復(fù)一般。兩組數(shù)據(jù)結(jié)果比較具有明顯差異(P<0．05)。

3 討論

臨床治療結(jié)石性膿腎的主要目的是去除結(jié)石、實現(xiàn)徹底引流，并最大限度地保留并恢復(fù)患者的腎功能。近年來，隨著引流技術(shù)的發(fā)展，結(jié)石性膿腎治療中的相鄰器官受損、出血以及感染性休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少，且患腎切除率、致死率均顯著下降[7]。

傳統(tǒng)治療結(jié)石性膿腎的方式是進行手術(shù)切除，對患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)并發(fā)癥較多，且病死率較高。常規(guī)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)在治療結(jié)石性膿腎時，需要分期進行，為確保術(shù)野清晰，需要持續(xù)沖洗，可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓增高，進而造成感染擴散。近年來，臨床逐漸應(yīng)用MPCNL進行治療。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，MPCNL創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，引流更加徹底，可減少結(jié)石梗阻在成的局部腎積膿、再次膿腎以及慢性腎盂腎炎等，有效降低了切腎率，最大限度地保存并恢復(fù)患者的腎臟功能。同時進行引流腎臟與解除結(jié)石梗阻，有效縮短了治療時間，可預(yù)防感染的擴散，且可降低大出血以及感染擴散等嚴重的并發(fā)癥，還可有效降低腎盞及腎盂的壓力，更有利于膿液的排除[8]。

采用X線引導(dǎo)定位穿刺，可全程實時監(jiān)控皮腎通道的擴張過程，同時可密切觀察穿刺通道的具體位置以及穿刺深度，并能夠進行微調(diào)，從而有效減少穿刺對于腎周其他臟器造成的損傷。此外，X線引導(dǎo)能夠明確地顯示出結(jié)石的情況以及腎盞、腎盂的形態(tài)，更有利于經(jīng)腎盞穿刺，從而減少術(shù)中出血量。此外，手術(shù)中還可以通過X線透視清楚地觀察結(jié)石的殘留情況，有利于提高結(jié)石的清除率。本研究采用X線定位MPCNL，均未出現(xiàn)大出血以及感染性休克等較為嚴重的并發(fā)癥，一次性完全取石率達66.7%，總?cè)∈行蔬_93.3%。

總之，采用X線定位引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，可一次性處理結(jié)石梗阻，充分引流，并最大限度地保留和恢復(fù)患者的腎功能，且手術(shù)并發(fā)癥較少，是一種安全可靠、效果較好的結(jié)石性膿腎治療方法。

[1]楊樂，楊妍欣.微創(chuàng)治療65 例結(jié)石性膿腎療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（19）：104.

[2]何新良，何鵬海，張倫中，等.選擇性Ⅰ期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療結(jié)石性膿腎(附23 例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(12):1101-1103.

[3]朱心!，孟棟良，何潔卿，等.經(jīng)皮腎鏡取石治療結(jié)石性膿腎[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(3):184-185.

[4]吳萬瑞，王建松，高智勇，等.超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療結(jié)石性膿腎[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31(5):573-575.

[5]徐桂彬,李遜,何永忠,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合負壓裝置一期治療結(jié)石性膿腎的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2013,34(2):93-95.

[6]廖松柏,于永剛,李學(xué)德,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(4):361-363.

[7]鐘磊,郭劍明,徐志兵,等.X線引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療完全性鹿角形腎結(jié)石[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(1):89-91.

[8]何斌.45°斜俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療高危因素腎結(jié)石[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2011,31(2):177-180.