急性肺栓塞60例臨床診治分析

熱依拉·艾買(mǎi)提

（西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)院 甘肅 蘭州 730030）

急性肺栓塞是一種由內(nèi)源性或者外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支阻塞而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理障礙綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性肺栓塞發(fā)病及死亡率較高，僅次于腫瘤和急性心肌梗死。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上由于缺乏對(duì)該病的防治有效措施，經(jīng)常造成漏診、誤診。本文選擇2010年6月至2012年12月我院收治的60例肺栓塞患者進(jìn)行臨床診治分析，對(duì)于提高急性肺栓塞的臨床診治水平具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年6月至2012年12月我院收治的60例急性肺栓塞患者，其中男32例，女28例；患者年齡在45－65歲之間，平均年齡60.3歲；患者發(fā)病時(shí)間從1小時(shí)到1.5個(gè)月不等，平均病程為14天?；颊卟l(fā)癥中，下肢靜脈血栓的有14例，伴隨有慢性阻塞性肺病的4例，伴隨有糖尿病的有16例，骨折術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的有2例，伴隨腦溢血的有6例，伴隨腫瘤的為8例，不明原因的7例。

1.2 癥狀與體征

病狀：患者就診時(shí)出現(xiàn)呼吸困難的有20例例，伴有強(qiáng)烈胸痛的15例，突發(fā)暈厥的有14例。

體征：呼吸增快11例，紫紺9例，肺部濕羅音或哮鳴音7例，心動(dòng)過(guò)速12例，血壓變化6例，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)7例，尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相8例。

1.3 方法：本次病例研究中，60例急性肺栓塞的患者在初步的臨床診治中根據(jù)不同的情況對(duì)癥治療，其中37例進(jìn)行鎮(zhèn)靜止痛治療，使患者保持安靜、保暖、吸氧，在疼痛難止時(shí)謹(jǐn)慎給予嗎啡、杜冷丁、可待因等；11例急性右心功能不全的治療采用多巴酚丁胺20～40mg，溶于5%葡萄糖250ml緩慢靜脈滴注，以增加心搏出量；12例進(jìn)行抗休克的治療，采用補(bǔ)充液體的方法。

肺栓塞的臨床深度治療主要分為抗凝治療和溶栓治療。1.抗凝治療：其治療初期使用肝素，以后用華法令維持。肝素的作用迅速，而華法令的起效時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，缺少對(duì)神經(jīng)體液因素分泌的抑制作用。2.溶栓治療：其能改善深靜脈瓣的功能，改善肺毛細(xì)血管的彌散能力，增加肺毛細(xì)血管的容積，最終達(dá)到去除血栓的目標(biāo)。本次研究的病例在采用溶栓治療時(shí)使用的方案：（1）UK：2萬(wàn)IU／kg，2小時(shí)靜脈滴注；（2）rt－PA：50～100mg，2小時(shí)靜脈滴注；（3）SK：負(fù)荷量500000IU，后以10000IU／h進(jìn)行持續(xù)靜脈滴注。

2 治療方案及結(jié)果

本次研究中45例患者采用抗凝治療，預(yù)防肺動(dòng)脈血栓的周?chē)霈F(xiàn)血栓延伸，抑制由血栓所致的神經(jīng)、體液因素的分泌，阻止靜脈血栓的進(jìn)展；9例采用溶栓治療，靜脈注射鏈激酶、尿激酶、t－PA、UK等藥物；6例病情患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。其中，猝死3例，呼吸衰竭2例，55例癥狀得到緩解，病情逐漸得到消除。

3 討論

3.1 急性肺栓塞的易患因素及常見(jiàn)體征：急性肺栓塞的易患因素有很多，在本研究中骨折和手術(shù)17例；下肢靜脈曲張25例；既往DVT／APE 10例；腫瘤活躍期6例；另外臥床久坐、旅行也是易患因素。在本研究中其中無(wú)任何易患因素者有2例。

急性肺栓塞的常見(jiàn)的體征主要分為三大部分，（一）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征；（二）循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速；血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)；（三）約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。

3.2 肺栓塞的診斷：本次研究中包括60例病人，出現(xiàn)呼吸困難27例，胸痛18例，暈厥發(fā)作15例，具體體征體現(xiàn)呼吸增快11例，紫紺9例，肺部濕羅音或哮鳴音7例，心動(dòng)過(guò)速12例，血壓變化6例，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)7例，尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相8例。

針對(duì)呼吸困難且右側(cè)心臟負(fù)荷較大的病人，一般采用動(dòng)脈血?dú)夥治霾⑶遗浜铣曅膭?dòng)圖檢查，若患者的氧分壓小于10.3kPa，二氧化碳分壓在4.5kPa以下，超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈高壓，且患者無(wú)既往心肺病史的情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起高度重視，初步診斷懷疑為肺栓塞。對(duì)于小于2天的急性期肺栓塞患者，如果患者沒(méi)有溶栓等藥物禁忌，應(yīng)立即實(shí)施溶栓及抗凝治療，并且同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步做相關(guān)檢查以明確診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本次研究病例中有2例骨折病人術(shù)后3－6天后出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)胸部X線(xiàn)片、血?dú)夥治?、心電圖等檢查綜合考慮為肺栓塞，此時(shí)用藥首選抗凝藥物，經(jīng)過(guò)抗凝等藥物的治療后，患者病人的臨床癥狀得到改善，一般來(lái)說(shuō)肺栓塞的可能主要有以下幾種情況：患者有長(zhǎng)期臥床史，骨折術(shù)出血較多患者；下肢靜脈曲張或靜脈炎病史的患者；少量病因難以確定的呼吸困難、胸痛、咯血的患者；一般來(lái)說(shuō)，急性肺栓塞的患者心電圖檢查右室負(fù)荷出現(xiàn)明顯增大，SⅠ、QⅢ、TⅢ者及動(dòng)脈血?dú)夥治龅挠醒醴謮杭眲∠陆?，并且伴有二氧化碳分壓下降情況的發(fā)生。在肺栓塞的初步檢查時(shí)，醫(yī)師要綜合考慮，采用肺通氣灌注掃描或螺旋CT掃面等手段進(jìn)行檢查。對(duì)于不具備條件的偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的胸部X線(xiàn)片、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、心電圖等進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行論證，以確定患者是否患有肺栓塞。當(dāng)然，隨著臨床醫(yī)師的診斷水平和意識(shí)的不斷提高，采用先進(jìn)的檢查設(shè)備進(jìn)行精確檢查，制定相應(yīng)的治療方案，對(duì)于肺栓塞的漏診和誤診率的下降將起到積極作用。

3.3 降低肺栓塞的發(fā)生和死亡的方法：目前，我國(guó)臨床預(yù)防和降低肺栓塞的方法主要有藥物方法和手術(shù)方法兩種。藥物方法，主要作用防止深靜脈血栓的形成。手術(shù)方法主要采用下腔靜脈阻斷的方法，包括下腔靜脈結(jié)扎術(shù)和下腔靜脈置網(wǎng)術(shù)或安置特制的傘式濾器，防止出現(xiàn)致死性大塊肺栓塞或反復(fù)出現(xiàn)非致死性肺栓塞。比如大手術(shù)及嚴(yán)重外傷后迅速形成的較大深靜脈血栓；肝素過(guò)敏或有出血素質(zhì)；抗凝治療中出現(xiàn)再發(fā)肺栓塞；因先天性凝血機(jī)制異常致使反復(fù)發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞；嚴(yán)重心肺疾病患者反復(fù)出現(xiàn)肺栓塞；需行進(jìn)行外科大手術(shù)，但病人存在急性髂、股靜脈血栓形成等情況，應(yīng)采用手術(shù)的方法。

［1］ 邱剛，楊如璽，程國(guó)強(qiáng)，張敬；肺動(dòng)脈灌注顯像在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用［J］；實(shí)用診斷與治療雜志；2005（03）

［2］ 劉懷英，王軍陽(yáng).彩色多普勒超聲對(duì)急性肺栓塞的診斷分析［J］；中國(guó)超聲診斷雜志；2003（06）

［3］ 孔曉梅；胡曉蕓；許建英；杜永成.川芎嗪注射液配合靜脈溶栓抗凝治療急性肺動(dòng)脈栓塞［J］，中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志.2007（12）