護理模式改革發(fā)展影響因素探討

趙芳霞，張小娟

（1.涇川縣人民醫(yī)院，甘肅 涇川 744300；2.平?jīng)鍪袐D幼保健院，甘肅 平?jīng)?744000）

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療體制改革的不斷深入，患者的健康需求越來越多，這就要求醫(yī)療護理工作者適應社會發(fā)展，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，護理質(zhì)量管理則是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，護理模式的選擇決定著護理質(zhì)量的內(nèi)涵[1]。因此選擇什么樣的護理模式就成為護理管理者長期思考和實踐的重點。護理模式的選擇應注重對患者的護理是否有效以及成本效益比如何，這就需要護理管理者了解各種護理模式并與我國國情相結(jié)合，把提高臨床護理質(zhì)量作為中心問題[2]。現(xiàn)簡單綜述我國護理模式的改革發(fā)展及影響因素。

1 我國護理模式的改革發(fā)展

1.1 功能制護理

功能制護理在形成過程中是以疾病為中心護理思想的必然產(chǎn)物，是護理工作仿效工業(yè)生產(chǎn)勞動所形成的傳統(tǒng)護理模式。根據(jù)生物醫(yī)學模式的思想原理，將整個護理工作內(nèi)容歸納為處理醫(yī)囑、打針發(fā)藥、巡回觀察、重癥監(jiān)護等若干功能，每一功能由1～2名護士負責，大家各司其職，互不干擾。按國家衛(wèi)生部制定的三級甲等醫(yī)院標準，病床和護士比應為1∶0.4。目前，我國大部分醫(yī)院或科室仍實行這種護理模式。

功能制護理是護理作為獨立職業(yè)和學科以來長期實踐的總結(jié)和概括。其一，功能制護理解決了醫(yī)護分工問題，使護理成為一種社會職業(yè)和一門參與人類保健的專業(yè)學科；其二，在實踐中形成了一整套病癥護理操作和規(guī)程，在挽救人類生命、保護人類健康方面發(fā)揮了重要作用；其三，成為現(xiàn)代護理學科理論體系的重要組成部分，構(gòu)成了現(xiàn)代護理教育的理論和實踐基礎，積累了豐富的臨床護理經(jīng)驗；其四，有利于節(jié)省時間和人力，特別是在人員少、任務重的情況下，能最大限度地發(fā)揮人力資源的作用。

隨著生物醫(yī)學模式向著生物—心理—社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，功能制護理也受到患者多需求的挑戰(zhàn)。因為這一護理體制的最大缺陷在于：忽視了疾病是發(fā)生在一個完整的人體上的概念，臨床護理只關(guān)心患者人體局部的病癥，沒有專門的護士對患者整體負責，患者缺乏安全感。功能制護理的這些缺陷呼喚著新的護理模式的產(chǎn)生。

1.2 責任制護理

責任制護理是在醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變過程中發(fā)展起來的，是由于功能制護理和小組護理不能滿足患者需要而產(chǎn)生的。它是由一名護士對一位患者每天24h、每周7天負責的一種護理工作方式，該護士被稱為責任護士。責任制護理（PrimaryNursing）是一種新型的臨床護理模式，20世紀50年代初期由美國莉迪亞·霍爾（LydiaHall）首先提出，50年代后期在美國明尼蘇達大學付諸實踐，70年代這一護理模式在美國和歐洲得到推廣。80年代初，美國波士頓大學護理研究院美籍華人李士鸞博士在我國南京軍區(qū)總醫(yī)院承辦的第一期高級護理進修班講學時，引進了護理診斷的概念，講授了責任制護理的有關(guān)理論。1986年10月，中華護理學會在上海召開“全國責任制護理研討會”，討論了我國責任制護理工作的開展和實施問題，肯定了這一新型護理模式，認為這一模式可使護理工作由護士被動執(zhí)行醫(yī)囑變?yōu)榉e極主動地獨立思考，設計有針對性的護理流程并評價護理效果，代表了護理事業(yè)的發(fā)展方向。

責任制護理模式的特點是以患者為中心，由責任護士對患者實施8h上班24h負責的有計劃、有目的的整體護理，即患者從入院到出院完全由責任護士負責全面計劃和實施護理，使患者在生理、心理、社會各方面都處于接受醫(yī)療和護理的最佳狀態(tài)。責任制護理主要由3方面構(gòu)成，包括護理程序、組織形式、護理病歷。護理病歷是責任制護理的重要一環(huán)，其作用是記錄護理診斷及護理計劃，為護士交接和檢查、評價護理工作提供依據(jù)，積累護理經(jīng)驗，推動學科發(fā)展。一份完整的護理病歷由以下部分組成：（1）病歷首頁，患者自然情況；（2）護理診斷和護理計劃；（3）護理病程記錄和護囑；（4）護理出院小結(jié)或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡小結(jié)。由于書寫護理病歷需要護士具備一定素質(zhì)，且較費時間，很多實行責任制護理的醫(yī)院只對危重癥患者堅持書寫上述完整的護理病歷，而對一般患者只填寫病歷首頁。

責任制護理對推動我國臨床護理工作的開展具有積極的意義。首先，有利于護理質(zhì)量的提高，使患者得到身心護理；其次，調(diào)動了護士的工作積極性，增強了責任心，同時，也使護理工作從功能制護理的從屬地位上升為獨立的工作地位，改變了護士在患者和醫(yī)生心目中的形象；第三，促進了護士業(yè)務素質(zhì)的提高和對護理學科的思考；第四，進一步密切護患關(guān)系，加強了醫(yī)護間的合作。當然，這一臨床護理模式不是盡善盡美的，在實行中還存在諸如護士不足，護士素質(zhì)不高，護理病歷書寫過于繁瑣等問題。

1.3 系統(tǒng)化整體護理

隨著當代科學的發(fā)展和進步，人類社會正進入一個信息化與系統(tǒng)化時代，現(xiàn)代產(chǎn)業(yè)管理已從單一的生產(chǎn)管理發(fā)展為全面綜合配套的系統(tǒng)化管理，系統(tǒng)論的思想也廣泛滲透到社會各個領域的管理工作中。護理學作為一個與社會廣泛接觸，與人類健康息息相關(guān)的學科，需要與社會及相關(guān)學科協(xié)調(diào)發(fā)展。系統(tǒng)化整體護理的理論和實踐，正是在這種社會需要和護理模式自身變革過程中發(fā)展起來的。

系統(tǒng)化整體護理的概念是由美國學者率先提出的，是以患者為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為基礎框架，并且把護理系統(tǒng)化地運用于臨床護理和護理管理的工作模式。其體系主要包括護理程序在內(nèi)的護理哲理、護士的職責與行為評價、患者入院及住院評估、患者標準護理計劃、患者標準教育計劃、護理記錄和護理品質(zhì)保證等內(nèi)容。從1994年以來，美籍華裔護理哲學博士、美國維吉尼亞州喬治梅森大學護理與健康科學院教授吳袁劍云女士，在聯(lián)合國開發(fā)計劃署（UNDP）和世界衛(wèi)生組織（WHO）的資助下，多次來華，足跡遍及北京、江蘇、新疆等地，系統(tǒng)地講授了護理專業(yè)的國際發(fā)展和系統(tǒng)化整體護理的理論與實踐。在各級衛(wèi)生行政領導的支持下，先后在北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、新疆沙灣縣人民醫(yī)院等各級各類醫(yī)院開展了系統(tǒng)化整體護理和“模式病房”建設的試點工作，均取得了顯著成績，為加快我國護理與國際先進護理接軌做了開創(chuàng)性的工作。

系統(tǒng)化整體護理與責任制護理的核心內(nèi)容有著內(nèi)在聯(lián)系，都是以護理程序為基本框架。所不同的是，系統(tǒng)化整體護理的理論與實踐更加科學、系統(tǒng)和完整，表現(xiàn)為系統(tǒng)化整體護理有著強大的支持理論，如現(xiàn)代護理理論、系統(tǒng)化學說、馬斯洛需要層次理論以及解決問題學說等。系統(tǒng)化整體護理理論指導下的科學的模式建設項目為：（1）制定引導護理服務的護理哲理；（2）制定以護理程序為框架的護士職責條文與評價標準；（3）建立合理的病房護士的組織結(jié)構(gòu)；（4）制定護理業(yè)務的品質(zhì)保證與評價系統(tǒng)；（5）編制《患者標準護理計劃》和《患者標準教育計劃》；（6）制定以護理程序為框架的各種護理表格。

“模式病房”的護理表格是系統(tǒng)化整體護理的又一重要內(nèi)容。以往責任制護理開展不夠順利，原因之一就在于其護理病歷書寫過于繁瑣，耗費時間，流于形式。“模式病房”的護理表格設計和使用的原則為：（1）能及時、準確反映患者情況；（2）有保存價值；（3）操作簡便、省時、省力。避免了過去記錄繁瑣、“流水賬”，耗費時間、精力卻又無保存價值的弊端。已試行系統(tǒng)化整體護理的醫(yī)院或病房，其護理表格主要有：（1）患者入院評估表；（2）患者住院評估表；（3）患者問題（護理診斷）項目表；（4）患者護理記錄單；（5）患者出院評估表。這些表格不同于責任制護理要求的護理病歷，都是事先設計好的，護士僅需根據(jù)患者的實際情況進行評估或記錄即可。如護理記錄單，采用PIO記錄格式（Problem問題，Imtervention措施，Outcome結(jié)果），可準確、清楚地呈現(xiàn)出系統(tǒng)化整體護理中，護士為患者解決問題的程序，而且也可作為法律依據(jù)。

系統(tǒng)化整體護理與“模式病房”建設的內(nèi)容十分豐富，而且隨著人們認識水平的提高，必將得到新的發(fā)展。1996年8月17～20日，國家衛(wèi)生部醫(yī)政司護理處與中華護理學會聯(lián)合召開了“全國整體護理研討會”，與會代表一致認為，實施以患者為中心的系統(tǒng)化整體護理，是我國護理學科發(fā)展的必然趨勢。衛(wèi)生部副部長王隴德出席了會議，并要求各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院領導把護理工作中的問題、難點以及發(fā)展計劃列入議事日程，合理利用護理人力資源，盡快解決護士數(shù)量不足、崗位及工作職責安排不合理等問題，積極穩(wěn)妥地推行整體護理模式，全面提高護理工作質(zhì)量。

1.4 其他護理模式

功能制護理、責任制護理及系統(tǒng)化整體護理是臨床護理體制的基本模式，此外，在臨床上也常采用其他一些護理模式：

（1）個案護理。個案護理指一個或幾個患者所需的護理，完全由一位護士完成。這種模式多為護士長安排護士專門負責病情較重患者的護理，也有患者聘請的特護給予安全照顧，由護士長進行評估和鑒定。目前，這種護理模式常被用于ICU、CCU，也用于護生實習。這種護理方式的優(yōu)點為：由專人負責實施個體化護理，一名護士護理一位患者。護士可以與患者直接交流，了解患者需要，護患之間易增進感情，關(guān)系融洽。護士有一定的自主權(quán)，負責護士可以把護理內(nèi)容和護理方法協(xié)調(diào)得更好。護士長在布置任務時，易明確職責、任務，有利于保證工作質(zhì)量，也有利于增強護士的責任心。

（2）小組護理。這種護理模式是將護士分成若干小組，由一名有經(jīng)驗的護士領導一組并對一組患者提供護理服務。各小組有較大權(quán)責，小組成員共同為所管的一組患者制訂護理計劃，共同護理并評價護理效果。小組間的協(xié)作通過碰頭方式進行。小組一般由3～4人組成，負責10～20名患者的護理。小組成員可由護師、護士、護理員等不同人員組成（有的也有醫(yī)師參加）。這種護理方式的優(yōu)點為：小組內(nèi)有一定權(quán)力對工作人員進行分派，小組成員同心協(xié)力，工作氣氛好。小組由不同級別護士組成，可以發(fā)揮每個人的才智，有利于小組成員獲得成就感，增強責任心。

（3）綜合護理。綜合護理是近年發(fā)展起來的一種護理方式。其特點是將責任制護理和小組護理融合起來，由一組護士一起護理8～12位患者，具有責任制護理自主負責精神。責任護士負責一組患者整體護理計劃的制訂，助理護士負責執(zhí)行護理計劃及給患者實施臨床護理。護士長與每單元護士建立結(jié)構(gòu)關(guān)系。如責任制護理，護士長是組織、咨詢、協(xié)調(diào)及激勵者，負責維持好病房內(nèi)3～4個分工合作的護理單元，為患者提供高質(zhì)量的護理服務。

綜合護理模式對臨床護理工作雖起到了一定的推動作用，但它沒有形成自己的理論體系和服務規(guī)范，很快就被系統(tǒng)化整體護理理論體系和服務模式所取代。

1.5 臨床護理路徑[3]

臨床路徑（ClinicalPathways，CP）的概念最早起源于20世紀70年代早期，它是在美國的醫(yī)療費用急速上漲、政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨巨大壓力和負擔的背景下產(chǎn)生的，并經(jīng)歷20多年的臨床實踐完善起來的，現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務對象降低花費和有效保證醫(yī)療服務質(zhì)量的科學方法。它將為我國低水平、廣覆蓋的居民醫(yī)療保險和“新農(nóng)合”提供借鑒。

臨床路徑是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的照顧計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使患者獲得最佳的照顧[4]。臨床路徑是一項系統(tǒng)工程，牽涉面廣，涉及科室和人員多。實施臨床路徑一般要經(jīng)歷準備階段、制定路徑、實施路徑、監(jiān)測與評估、改進路徑幾個階段。

臨床護理路徑是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫(yī)療護理工作模式。依據(jù)每日標準護理計劃，為一類特殊患者設定的住院期間的工作路線圖或表格。利用該路徑可滿足患者在疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中的健康需求。

以上各種護理模式是有繼承性的，新的護理模式總是在原有模式基礎上進行改進和提高。每一種護理模式，在護理學科的發(fā)展歷程中都起著重要作用。

2 護理模式改革發(fā)展的影響因素

護理模式作為一個對患者進行護理的可變的形態(tài)系統(tǒng)，隨著人們認識水平的提高，將不斷豐富其內(nèi)容，但其根本目標是為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、低費用的護理服務。

以患者為中心的系統(tǒng)化整體護理模式是社會發(fā)展對護理工作提出的新要求。實施整體護理強化了護士一切為患者服務的意識，擴大了護理工作范圍，克服了功能制護理中不重視患者心理的弊端，提高了護理質(zhì)量，為護理學科的發(fā)展提供了新的實踐依據(jù)。另外，我國一些發(fā)展較快的醫(yī)院也在探索實施臨床路徑的護理模式，由于其要求較高，這種模式的推廣還需要一定時間。但在新的護理模式運行中，尚存在以下影響因素。

2.1 患者自身因素

我國是一個有著五千年歷史的國家，人們性格內(nèi)向，存在不愿麻煩他人的思想。在實施整體護理過程中，許多患者只愿接受治療，不愿坦露自己的思想，使得身心護理工作難以有效開展，有時基礎護理也難以實施。

2.2 現(xiàn)有護士配備不能滿足整體護理要求

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，護理工作已從單純的醫(yī)療服務模式走向醫(yī)療、保健、康復、預防相結(jié)合的模式。護士護理工作不再是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，機械地打針、發(fā)藥，而是以患者為中心，對患者實施有計劃、有目標的整體護理。隨著護理職能的轉(zhuǎn)變，護士的配備也應有所改變。目前，護士仍是按功能制護理模式配備的，只能完成對患者的相關(guān)治療工作，做不到對其身心兩方面的護理。

2.3 現(xiàn)有護理觀念阻礙了整體護理的實施

由于長期實施功能制護理，人們已經(jīng)習慣了按功能制護理的程序安排工作，雖然開展了以患者為中心的整體護理，但在實際工作中未能真正做到以患者為中心。在各自分管的小組中，護士僅以完成相關(guān)治療為主。而整體護理強調(diào)以患者為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為基礎，把護理工作和管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化，使護理工作變被動為主動，促進護理質(zhì)量的提高。而現(xiàn)有觀念阻礙了整體護理的實施。

2.4 整體護理與傳統(tǒng)規(guī)范化、標準化護理相矛盾

傳統(tǒng)規(guī)范化、標準化護理模式是在漫長的護理實踐中逐步建立起來的，它的建立促進了功能制護理的完善，使功能制護理發(fā)揮了最大作用。整體護理自90年代提出后，并未能按其定義運行，只是在現(xiàn)有臨床護理模式中加入了以患者為中心的口號。整體護理的實施與傳統(tǒng)規(guī)范化、標準化臨床護理模式相矛盾。整體護理要求以患者為中心，以患者需要為己任，病房管理家庭化。而功能制護理強調(diào)的是整齊劃一、減少探視、不陪住等，并對具體事項有明確的規(guī)定。例如，病區(qū)管理規(guī)定：患者床旁桌上只允許放一個水杯、一個痰杯等。隨著社會的發(fā)展，人們?nèi)遮呏匾暰癜参浚缃裉揭暬颊咚偷淖疃嗟氖酋r花，它不僅能消除患者沉悶的情緒，而且可為整個病區(qū)帶來生機，但這卻與病區(qū)標準化管理相抵觸。

2.5 護士自身素質(zhì)難以適應整體護理需要

面對護理模式的轉(zhuǎn)變，護士怎樣與患者交流，幫助他們擺脫困境，是一個棘手的問題。目前，在臨床工作的大多數(shù)護士只受過基礎護理教育，對護理學中新開設的護理心理學、護理倫理學等從未接觸過，因而使整體護理難以開展。

2.6 缺乏有效的質(zhì)量評價標準

目前，護理質(zhì)量評價標準仍沒有跳出傳統(tǒng)模式，對質(zhì)量評價仍沿用病區(qū)管理的標準化、規(guī)范化評價，忽略了護士在操作中是否對患者實施了有效的身心護理及否讓患者滿意。由于有效的護理質(zhì)量評價標準尚未確定，導致護士在工作中仍沿用功能制護理標準要求自己，認為只要按護理操作程序進行，不違反無菌原則，不造成差錯、事故即可。隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，重視患者的生理、心理、社會的整體性勢在必行，只有建立有效的質(zhì)量評價標準，才能使整體護理模式真正達到以患者為中心的目的。

可以預見，全新的醫(yī)療護理模式——臨床路徑將成為我國醫(yī)院管理的必選方案，同時也為護理學科的發(fā)展提供了機遇。將其適時地應用于臨床，指導臨床護理工作，將促使21世紀護理工作更趨于完善。

[1]葉文琴.護理質(zhì)量控制方法的探討[J].解放軍護理雜志，1999，10（16）：5.

[2]李曉艷，張青，鄭麗忠，等.我國目前護理模式的構(gòu)建與重組[J].黑龍江護理雜志，2000，6（6）:1.

[3]李繼平.護理管理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.

[4]吳袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社，2002.■